Туморите на гръдната стена включват много заболявания на костите и меките тъкани — първични и вторични (метастатични) неоплазми, както и първични тумори, които произлизат от съседните структури — гърда, плевра, бял дроб, медиастинум.
Понякога е трудно да се определи дали формацията е от гръдната стена или от плеврата. Костната деструкция и обхващането на ребрата са доказателство за засягане на гръдната стена. Първичните й тумори са редки неоплазми. Те биват:
Злокачествени тумори: миелом, злокачествен фиброзиращ хистиоцитом, хондросарком, рабдомиосарком, сарком на Ewing, липосарком, неврофибросарком, остеосарком, хемангиосарком, лейомиосарком и лимфом.
Доброкачествени тумори: остеохондром, хондром, дезмоид, липом, фибром и шваном.
Злокачествените тумори достигат до 50—80% от всички неоплазми [2,6,7]. Доброкачествените образувания не могат да се разграничат от злокачествените. По тази причина е необходимо извършването на биопсия. Най-често срещаните първични малигнени неоплазми са злокачественият фиброзиращ хистиоцитом, хондросаркомът и рабдомиосаркомът, а от доброкачествените — туморите на хрущялите (остеохондром, хондром) и дезмоидите.
Деструктивни лезии на ребрата и гръдната кост обикновено настъпват в резултат на метастази или миелом. Процесите водят до пълна или частична литична деструкция на спонгиозната и кортикалната кост. Метастазите и миеломът могат да бъдат разпръснати дифузно по гръдния кош. Остеосклеротичните промени са характерни за миелома. Метастазите при карциноми на щитовидната жлеза и бъбрека са остеолитични, докато при белия дроб, млечната жлеза и колоректалния карцином са от смесен тип. Остеопластичните метастази са характерни за невроендокринния карцином и карцинома на простатата, като при тях често се наблюдава дифузна склероза.
Клинична картина. Средната възраст на пациентите при доброкачествените тумори е 26 години, докато при малигнените е 40 години. Съотношенението мъже/жени е 2:1 с изключение на дезмоидите, които се срещат по-често при жените 1:2. Туморите на гръдната стена се характеризират с бавен растеж, с асимптоматично начало, но постепенно стават около 25—50% от случаите [2]. Първоначално пациентът често е лекуван за неврит или мускулоскелетни оплаквания. Понякога туморите достигат големи размери и персистират дълго време. Болката е характерна за злокачествените неоплазми, но се среща и при 1/3 от доброкачествените тумори. Други по-редки симптоми са загуба на тегло, температура, лимфаденопатия и невропатия на брахиалния плексус.
Много от тези тумори метастазират в белите дробове, което влошава прогнозата, особено при пациенти с високомалигнени (high-grade) саркоми.
Диагноза. Диагнозата при пациенти със съмнение за тумори на гръдната стена включва подробна анамнеза, физикален преглед и лабораторни изследвания (чернодробна функция, алкална фосфатаза), последвани от образни изследвания. Торакалната рентгенографията е важна за оценката на туморния растеж. КТ (фиг. 7) и МРТ уточняват обхващането на ребрата и меките тъкани и създават по-голям контраст. МРТ може да визуализира по-добре обхващането на костния мозък и меките тъкани, а КТ е подходящ при тумори със зони на вкалцяване и кортикална костна деструкция. 18F-FDG ПЕТ/КТ е от особено значение в определяне на химиочувствителността на неоплазмите на гръдната стена. ПЕТ позволява по-бърза оценка на метаболитния терапевтичен отговор в сравнение със забавената оценка на КТ чрез редукцията на размера на малигнената лезия.
Най-често диагнозата при първичните неоплазми на гръдната стена се поставя чрез ексцизионна биопсия. Предимствата й са свързани с възможото отстраняване на целия тумор, вземане на подходящ тъканен материал за хистологично уточняване и ранно започване на адювантна терапия.
Недостатък на ограничените инцизионни биопсии е възможността за поставяне на грешна хистологична диагноза. Някои тумори, например хондросаркомите, притежават зони на доброкачествен растеж, но същевременно други зони са малигнени.
Иглената аспирационна биопсия е с диагностична сензитивност около 80% при злокачествен процес (фиг. 8), но повечето гръдни хирурзи предпочитат ексцизионната биопсия [2, 3, 7].
Ултразвуковото изследване при тумори на гръдната стена намира приложение при диференцирането и разпространението на тумора в плеврата и белодробния паренхим. Ако туморът е ограничен само в гръдната стена, по време на дишане той следва синхронно движението на гръдната стена, а не това на белодробния паренхим.
Автори: Данаил Петров и Деян Йорданов
Литература:
1. Deschamps, С., В. М. Tirnaksiz, R. Darbandi, V. F. Trastek, М. S. Allen, D. L. Miller, Е G. Arnold, Е C. Pairolero. Early And Long-Term Results of Prosthetic Chest Wall Reconstruction. — Thorac. Cardiovasc. Surg, 1999, 117, 588-592.
2. Graeber, G. M, D. R. Jones, Е C. Pairolero. Neoplasms of the chest wall. — In: Pearson’s Thoracic and esophageal surgery. Ed. FC Pearson. Churchill Livingstone, 2008, 1291-1303.
3. Graeber, G. M. Chest wall and sternum resection and reconstruction. — In: Pearson’s Thoracic and esophageal surgery. Ed. FC Pearson. Churchill Livingstone, 2008, 1329-1340.
4. Lequaglie, C, Е Е Brega Massone, G. Giudice, B. Conti. Gold Standard for Sternectomies and Plastic Reconstructions After Resections for Primary or Secondary Sternal Neoplasms. — Annals of Surgical Oncology, 2002, 9, 472-479.
5. Martini, N„ A. G. Huvos, M. E. Burt, R. T. Heelan, M. S. Bains, Е M. McCormack, V. W. Rusch, M. Weber, R. J. Downey, J. Ginsberg. Predictors of survival in malignant tumors of the sternum. — Thorac. Cardiovasc. Surg, 1996, 111, 96-106.
6. McGee, E. S, R. I. Whyte, D. Mathisen. Erymary chest wall neoplasms. — In: Oxford Textbook of Surgery, 2th ed. Ed. PS Morris and WC Wood. Oxford University Eress, 2000, 2497-2503.
7. Pass, H. I. Primary and Metastatic Chest Wall Tumors. — In: Thoracic Oncology. Ed. J. A. Roth, Ruckdeschel J. C. Weisenburger TH, 6th ed, 1995, 519-538.
< Предишна
Следваща >
