СЗО определя фиброаденома като „дискретен доброкачествен тумор, който се състои от съединителна тъкан и епителна пролиферация”.
В своята класическа форма, фиброаденомът е едно от най-често срещаните, добре разпознаваеми и сравнително лесно третирани доброкачествени нарушения.
Това е плътен, добре ограничен бенигнен тумор, съставен от епителни и мезенхимни компоненти на лобулите. Честотата му при жените варира от 15 до 23 %, като по-често се среща при чернокожи, в сравнение с бели. Обикновено се диагностицира между 25 – 35-годишна възраст. Има бавно протичане, с изключение на ювенилния подтип, характерен за юношеската възраст, за който е типичен бързия растеж.
Фиброаденомът е най-често локализиран в лявата гърда.
Лобуларният произход обяснява много характеристики на фиброаденома като например защо най-често се среща при млади жени по време на интензивно лобуларно развитие и защо стромата играе такава важна роля при фиброаденомите. Той произхожда от хормоно-зависимата строма на лобула, а не от фиброзната съединителна тъкан на паренхима на млечната жлеза. Също така се обяснява и защо повечето от случаите на рак на млечната жлеза при фиброаденом са от по „доброкачествен” тип – лобуларен карцином ин-ситу (LCIS).
Тази концепция е подкрепена от проучването на Archer и Omar, които установили, че всички клетъчни елементи на фиброаденома са нормални при конвенционална хистология и електронна микроскопия. Епителните и миоепителни клетки поддържат нормална взаимовръзка. Туморният обем се дължи на увеличаване в размера на фибробластите, фиброцитите и колагена, и всички показали нормални характеристики. Noguchi и сътрудници установили, че фиброаденомите са поликлонални, тъй като те имат повече хиперплазия отколкото неоплазия, за разлика от филоидните тумори, които са моноклонални. Поликлоналността на фиброаденомите се състои в епителната и мезенхимна компонента, докато при филоидните тумори има наличие само на строма в млада възраст.
Фиброаденомът е хормоночувствителен тумор, който зависи от менструални нарушения и нараства бързо по време на бременността.
Високите нива на естрогеновия рецептор са във връзка с епителната пролиферация, ниските нива съответно на мезенхимна клетъчна пролиферация.
Запишете час при мамолог от Breast Unit ВМА София!
Етилогията на фиброаденомът е неясна, но се отразява фактът, че лобуларната пролиферация е в отговор на естрогенната стимулация.
Интересна хипотеза са повишените нива на bcl-2 гена в епителните клетки на фиброаденомите. Генът се среща в голям брой тъкани и тумори и играе роля при удължаване живота на клетката чрез предпазване от възникване на апоптоза. Той се открива само в епителните клетки и е важен фактор в развитието на фиброаденомите.
Тютюнопушенето се явява протективен фактор в патогенезата на доброкачествения тумор. В едно проучване от Canada, е установен нисък относителен риск от 0,49 (0,28-0,98) при активни пушачи. Baildam et al. установили връзката на фиброаденома с циклоспорин А при бъбречна трансплантация.
При пациенти с фиброаденом се откриват понижени серумни във фоликуло-стимулиращия хормон (FSH), а нивата на пролактина и естрадиола са повишени.
Повечето фиброаденоми са от 2 до 5 см по размер. На срез те имат изпъкнала, лобулирана, сиво-бяла срезова повърхност с цепковидни пространства. Наблюдават се и смесени области.
Хистологично се различават два типа фиброаденоми – периканаликуларни и интраканаликуларни. При изразена стромална пролиферация и деформация на жлезните компоненти, които стават цепковидни, се касае за интраканаликуларен фиброаденом (проминиране на стромата в каналите). В случаите, при които стромата расте около жлезните структури, които са с окръглен лумен, лезията се означава като периканаликуларен фиброаденом.
Като цяло, фиброаденомите могат да демонстрират голямо разнообразие от структурни вариации. Това разнообразие включва: повишен целуларитет на двете фази на тумора (ювенилен фиброаденом), лактационни промени, апокринни промени, сквамозна метаплазия в епитела, наличие на гигантски многоядрени клетки, белези на фиброкистични промени, строма с изразена клетъчна компонента, изразени миксоидни промени, инфарциране, фиброкистични промени, хиалинизация на стромата, наличие на калцификати в стромата, наличие на компоненти от зряла мастна, хрущялна, костна, гладкомускулна тъкан в стромата, наличие на различна степен на атипия в епителната компонента.
Клинично фиброаденомът при млади жени се проявява като малко, кръгло или лобулирано, твърдо, дискретно уголемяване с голяма подвижност. Повишената му мобилност се дължи на неговата енкапсулираност. При възрастни жени клиничната картина далеч не е толкова ясна както при млади, поради инволутивните фибротични промени. Туморът е малък, твърд, камъковиден с умерена подвижност.
Понякога може да има значително увеличение в размера на тумора при бременни. Това се свързва с общата жлезиста хиперплазия, дължаща се на инфаркция или стромална хиперплазия.
След менопаузата се предполага, че туморите инволюират. По време на този процес може да се появят калцификати. Devitt докладвал 4379 жени над 55 годишна възраст с оплакване от болка в гърдата. Само 8 са били с фиброаденом и 4 от тях с калцификати.
Поставянето на диагнозата обикновено не представлява проблем. Понякога може клинично да бъде сбъркан с дебелостенна киста. В този случай тънкоиглената аспирационна биопсия подпомага диагнозата.
Поведението включва проследяване в динамика – клинично и ехографски при млади жени и мамографски след 40-годишна възраст. При бързонарастващи фиброаденоми или липса на възможност за контролни прегледи се извършва енуклеация.
Класическото хирургично лечение е ексцизия на формацията чрез малък разрез над фиброаденома. При тумори под 3 см се прилага периареоларен разрез. Описани са различни минимално-инвазивни техники като най-често срещана е вакуум-асистираната щанцова биопсия.
Има тенденция фиброаденомите да се лекуват с хормонална терапия като – тамоксифен, даназол и прогестогени. Поради липса на хистологични резултати и дългосрочно проследяване, липсват резултати. Viviani et al. публикували данни за резултатите от лечението на 65 пременопаузални пациентки, които приемали различни дози тамоксифен за 50 дни. Пациентите, които получавали 20 мг дневно показали значително намаляване в размера на туморите, като фиброаденомът бил ексцизиран в края на проведения период.
В момента са в ход клинични проучвания за лечение на фиброаденоми с високочестотен ултразвук (HIFU).
Фиброаденом при бременност
Фиброаденомите често се проявяват с увеличение в размерите по време на бременност и секреторни промени при лактация, и показват регресия след раждане. Azzopardi документирал научни съобщения демонстрирайки подобни секреторни промени по време на лактация при пациенти, получавали високи дози прогестогени.
Миксоиден фиброаденом
Това е наследствено състояние, при което фиброаденомите се свързват с миксоми на сърцето и кожата. Тези промени са описани при синдром на Карни.
Фиброаденом с многоядрени гигантски стромални клетки
Powellи кол. са описали 11 случаи на фиброепителни тумори, които съдържали многоядрени гигантски стромални клетки, установени при незабележителни промени в гърдата.
Фиброаденом и рак на млечната жлеза
Има три клинични аспекти на връзката между фиброаденом и рак на млечната жлеза, които трябва да бъдат обсъдени.Това са:
връзка на рака с фиброаденома
наличие на последващ рак на гърдата при пациенти с фиброаденом
възможна прогресия на фирбоаденома до филоиден тумор.
Фиброаденом при мъже
Макар и рядко, се наблюдават при пациенти, провеждащи терапия с естроген при лечение на карцином на простатната жлеза. В резултат на стимулация на естроген при мъжа може са се развият следните състояния: гинекомастия, фиброаденом, филоиден тумор и фиброаденоматоидна хиперплазия. Последната се среща често при терапия със спиронолактон.
Литература
Инков, И., Байчев, Г. Доброкачествени заболявания на гърдата. В:Заболявания на млечната жлеза, том 1, Г.Байчев (ред.). Спектър, София 2013
Mansel RE., Webster DJT., Sweetland HM. Benign Disorders and Diseases of the Breast. 3rd edition. Elsevier Limited 2009
Moinfar F. Biphasic Tumors Schroder G ed., Essentials of diagnostic breast pathology A practical approach. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2007, 318-349.
Sanders, ME., Brooks, JSJ., Palazzo, JP. Mesenchymal Lesions of the Breast. In: Palazzo, JP., editor. Difficult Diagnoses in Breast Pathology. Demos Medical Publishing,USA, 2011
