Доц. д-р Свилен Маслянков започва кариерата си като хирург в Онкологичния диспансер във Велико Търново през 1998 г. През 2005 г. придобива специалност по обща хирургия.
През 2012 г., след спечелен конкурс, започва преподавателска кариера в най-голямата в България болница, Александровска, Втора хирургия, при МУ – София. Има проведени специализации в Гърция, Испания, Хърватска, Англия, Франция, Унгария и много други, както и множество участия в конгреси у нас и в чужбина.
Специфичните му научни и практически интереси са свързани с онкологичната, пластичната, миниинвазивната и колопроктологичната хирургия.
– Доц. Маслянков, оправдава ли името си колоректалният рак – бавен, но смъртоносен?
– До голяма степен, да. Като цяло, това е болест, която не се развива бързо – трябва да минат месеци и години, за да даде клинична проява, а понякога да доведе и до усложнения.
За съжаление, при доста от пациентите, поради много бавното развитие се променят някои от физиологичните навици и не се обръща внимание на тези проблеми. И по тази причина много често идват едва в по-усложнен етап.
Но, когато казвам и “да”, и “не”, имам предвид това, че все пак тази болест може да се хване в ранен етап. И тогава тя не е смъртоносна, а напълно лечима. Дори най-добре е, когато се хване в предраково състояние – при полип на червото и той да бъде отстранен.
Това реално се явява профилактика на заболяването и предпазва от образуването на рака. И точно в тази насока трябва да са насочени усилията ни: от една страна, хващането на предраковото състояние навреме и от друга, диагностика на рака в начален стадий.
Колкото в по-начален стадий се хване, толкова процентът на успеваемостта е по-висок и толкова по-добри лечебни резултати постигаме. Тук ще дам като пример първият стадий на рака на червото, при който можем да говорим за 70-90% пълно излекуване.
Това означава, че девет от десет пациенти ще бъдат живи след поне пет години от лечението на болестта.
Като се има предвид, че все пак тя е характерна за по-възрастните хора, с пик на заболеваемостта над 65-годишна възраст, трябва да отбележа, че пет години след такава диагноза, ако човек отива към 70-те, се отключват и сърдечносъдовите и други заболявания, които сами по себе си водят до по-висока смъртност.
Вярно е, че се развива бавно, че е сериозно заболяване, когато вече е с развита клинична картина, с изразени форми, но с профилактични мерки, с адекватно търсене на рисковите групи, може да бъде диагностицирано рано и съответно, с много по-добра възможност да го излекуваме.
– Казахте, че обикновено се открива към 65-годишна възраст. Това се дължи на факта, че се развива бавно, но се случва в по-ранна възраст ли?
– Не, според мен тук има наслагване на рискови фактори, най-вече свързани с храната. И колкото по-възрастен става човек, толкова по-дълго време е изложен на тези рискови фактори. А това вече води до увеличаване на риска за развитието на колоректален рак. Освен това, роля играе и генетичният фактор.
Има определени генетични синдроми и мутации, които повишават риска. Те се свързват и с други рискови фактори, например с йонизиращи лъчения при авариите в Чернобил и Фукушима. Това са все неща, които водят до повишаване на радиационния фон и оттам, чрез храната и водата, повишават мутагенезата.
Естествено, има и някои възпалителни заболявания на червата – такива с хроничен характер, като болестта на Крон, улцерозния колит, които също са предразполагащи фактори. В общи линии, колкото по-сериозно изразен е генетичният фактор, толкова в по-млада възраст се развиват тези тумори.
Например, има доказани преканцерози, като множествената аденоматозна и други полипози на червата, която е генетично обусловено заболяване. Понякога се налага да се направят и профилактични операции, при които да се премахне голям сегмент от червото.
Тук трябва да спомена и за синдрома на Линч, за множествената неоплазия. Това са такива синдроми, при които се съчетават различни неоплазми, в много органи на човешкото тяло.
И понякога, основно в особено застрашени фамилии, може да се търси наличието на такъв тип генетични фактори, които, ако са унаследени, има голяма вероятност даден човек да се разболее. А това, от своя страна, води до по-активна профилактика.
Например, ако за човек, без никакъв рисков фактор, без никаква клиника е желателно да си прави веднъж на 5 години колоноскопия, при такъв тип пациенти е препоръчително дори всяка година да си правят това изследване – ако има развит тумор, да бъде диагностициран рано и съответно, да бъдат взети мерки и опериран навреме.
Доц. д-р Свилен Маслянков
– В какво се изразява спецификата на колоректалния карцином?
– Спецификата при проявите на колоректалния рак зависи от местоположението на тумора – дали е засегнал ректума или колона. Ректумът е крайната част на червото, последните 15-20 см от него. Той е като резервоар в организма – там се складират остатъците от храната, които да бъдат изхвърлени в подходящия момент.
Има си специфични особености, с по-голям обем е, разтяга се. Фекалиите в този сегмент са твърди и могат да причинят разраняване на тумора, което най-често се проявява с появата на ясна кръв.
Този симптом често се бърка с кръвта при хемороиди. А това е една от първите прояви на този вид рак. Често има и чувство за чуждо тяло в ректума, за напъни при изхождане, усещане за недоизхождане и понякога връщане по няколко пъти в тоалетната.
Може да има изхождане на слуз, често редуване на функционални промени: запек с диария.
Когато туморът е в колона, в по-горните сегменти, също има две големи групи клинични форми на заболяването. Едната група е характерна за началото на дебелото черво, там където започва дебелочревният тракт. Това са т.нар. десни тумори.
Там, за съжаление, много често, дори и без да има каквато и да е друга клинична изява, се появява окултно кървене. Туморът започва да губи капка по капка доста кръв, която, за съжаление, се смесва с изпражненията и много често въобще не се забелязва. И тези пациенти идват при нас с анемия.
В този сегмент червото е с по-голям обем – от порядъка на 3 до 5 см лумен и много рядко може да се получат каквито и да е обструктивни явления. Те са характерни само за много напреднали тумори.
В противовес на това, вляво червото е много по-тънко. Там има участъци, в които луменът може да бъде около 1-2 см. Особено при някои жени, с по-раздразнено, по-спастично черво. На това място много често туморите проявяват тенденция да растат циркулярно.
Там клиниката много често се проявява със запушване на червото, което води след себе си спазматични болки и подуване на корема.
Това са най-честите клинични изяви на колоректалния рак, в зависимост от локализацията му. Има, разбира се, и много други, по-специфични форми. Например, такива, при които понякога се възпалява червото и това води до болка в много ранен етап, такива с разстройство или с по-обилно кървене.
– Какъв е успешният, съвременен подход в лечението на злокачествените заболявания, конкретно за колоректалния рак? Оказва се, че имаме погрешна представа за рака: самият колоректален рак има много лица – полигенен е и с различни генетични линии.
– Точно така е. За съжаление, все още няма напълно изградена генетична карта
на всички видове рак, но се знае, че те са много хетерогенни и рядко два абсолютно идентично и морфологично изглеждащи случая, да са с абсолютно еднакъв рак.
Така че това все още си остава предизвикателство за нас – учените и генетиците правят опити да намерят, да типизират всеки случай. Знае се кои са най-честите мутации, търси се микросателитна нестабилност, мутация в рас-гените.
Търсят се и рецепторите на туморните клетки, които да бъдат блокирани, така че да се постигне пълно излекуване. При някои от онкологичните болести вече има установени такива рецептори и това доведе до много добро повлияване на този тип патологии, дори и при напреднали заболявания.
Например, при ХЕР позитивния рак на гърдата, дори и в напреднал стадий, лекарството херцептин може да блокира този ХЕР рецептор и да се получи много добър отговор. И тези пациенти живеят изненадващо дълго, дори в метастатичен стадий.
Това не се отнася само за рака на гърдата, установени са такива рецептори и при други заболявания – там е голямата надежда и голямото бъдеще за постигане на най-добрия ефект спрямо лечението на онкологичната болест.
Тъй като дълги години се занимавам с онкологични случаи, мога да кажа следното: всеки рак има такъв стадий, в който болестта е локализирана на едно място – в червото, в гърдата, в белия дроб или някъде другаде. Развива се и известно време расте там.
За съжаление, тези клетки, които на генетично ниво губят своята диференциация и организмът не може да ги овладее, започват да метастазират.
Първо отиват в лимфната верига, в лимфните възли, а след това започват да инвазират и постепенно, през кръвообращението, достигат до по-далечни органи. Затова и първата ни цел е да диагностицираме болестта в стадия, когато все още е в локалното място и да я овладеем с помощта на локални средства.
Тогава, особено при предраковите състояния, премахвайки първоначално дегенериралата клетка, ние профилактираме образуването на по-сериозни мутации, които вече може да доведат до инвазия и разпространението им на места, където с хирургичен подход понякога не можем да бъдем адекватни.
Например, едно заболяване с множество метастази в няколко различни органи, колкото и да махаме тези метастази, болестта вече плува в кръвта. Няма как да постигнем пълно излекуване, а само някаква морфологична чистота. Но, впоследствие ще се развият нови метастази.
Това е причината и в някои случаи химиотерапията да е много по-успешна – атакува точно тези плуващи клетки. Затова е важно, първо – точно и прецизно да диагностицираме и стадираме болестта, а след това да изберем най-правилното поведение.
Имаме ли каквото и да е съмнение за дисеминираност, по-добре е да започнем със системно лечение. Съвременната онкохирургия изисква да премахнем и лимфната система около тумора.
Ако там има някакви разсейки, това подсказва, че болестта вече е минала първоначалния си етап. И тогава е по-добре да направим в допълнение и химиотерапия. Има, разбира се, и други възможности – лъчетерапия, имунотерапия, ендокринна терапия при някои от заболяванията.
Всичко трябва да се прилага комплексно, в определен порядък, за да получим най-добрите резултати.
– Доколко ефективна е лапароскопията като съвременен метод при лечението на колоректалния рак?
– Лапароскопията или т.нар. безкръвна хирургия през последните 15 години се разви изключително бързо. Аз лично съм много щастлив, че имах възможността да се развия в тази посока, защото този метод дава много бързо възстановяване на пациента.
Все пак, говорим за една тежка инвазия в организма на болния човек. А липсата на болка и бързото възстановяване – не само анатомично, но и функционално, са ценно предимство.
Често идват при мен пациенти със съмнения и страх: дали лапароскопията е достатъчно надеждна, дали се вижда всичко при този метод на лечение? На тези въпроси мога да дам следния отговор: много силно и отговорно – “да”! Всичко се вижда дори по-добре, отколкото при отворената операция.
– Защо е така?
– Защото използваме камери с висока разделителна способност. Те ни дават възможност да се приближим много близко до болното място и да увеличим образа, особено в някои зони, като ректума например, за да можем да направим много по-прецизна и добра дисекция, отколкото, ако го вършим с отворен метод.
Има места в човешкото тяло, които заради естествените им кривини не може да се огледат добре. Но с камерата, която има много добра странична оптика и гледа като “перископ” в трудно достъпни места, всичко се вижда много ясно.
Сигурността на онкологичната хирургия вече е доказана – проведени са множество и то много големи проучвания в тази посока.
И още един факт: обемът на оперативната намеса при лапароскопската и при отворената хирургия е един и същ по отношение на това, което ще се изреже и ще се махне от човешкото тяло – сегментът от червото, заедно с тумора в него и прилежащата лимфна система, за да имаме сигурна операция.
Истината е, че това изисква доста високо ниво на обучение: време и възможности да го направиш с индиректния образ на монитор, а не оперативното поле, с използването на по-дълги и по-трудни за манипулация инструменти. Но усилията си заслужават и пациентите го знаят.
И това е нещо, което трябва да го прави всеки млад хирург, а болницата – да го подпомага. За съжаление, много трудно е да повишаваш квалификацията и уменията си в България – нямаме центрове, които да са специализирани за обучение по дебелочревна хирургия.
Търсим квалификация в чужбина, а тези обучения са скъпи, трудно се намира кой да ти помогне. Но всеки има право сам да решава и да се развива в посоката, в която е избрал.
– Знам, че непрекъснато посещавате конгреси, форуми и курсове за усъвършенстване. Има ли нов метод на лечение, който се прилага в чужбина и очаквате в много скоро време да навлезе и в България?
– По отношение на колоректалния рак, няма нещо, което да не прилагаме и да го нямаме и в България. Но у нас, за съжаление, все още не се реимбурсират генетичните изследвания.
В по-напредналия свят те присъстват стандартно в системата, както при нас се изисква да имаме хистологично доказване на болестта, преди да насочим пациента за операция.
Там налагат да се правят предварително и генетичните изследвания, защото това може да доведе до промяна на някои тактически елементи, особено при системното лечение.
Но, най-вече с профилактична цел – при установяване на проблеми във фамилията и за предпазване на бъдещите поколения. Напоследък успявам да насоча част от моите пациенти към такъв тип изследвания, макар че понякога се налага и да си ги заплащат.
Има вече колеги, които работят с такива генетични изследвания, имам и лостовете да го направя. По този начин се стремя да предложа съвременно лечение и на българските пациенти.
Милена ВАСИЛЕВА
