ДоДирекция „Социалноподпомагане“………………………………..М О Л Б Аот ……………………………………………….. ………………………………………………..(име, презиме, фамилия)ЕГН …………….., притежаващ документ за самоличност: ………….. ………………………………..№ ………………., издаден на ………………. г. от …………………………….. ………………………,постоянен адрес: ……………………………….. ……………………………………. ………………………….в качеството ми(ни) на ………………………. (родител (осиновител), настойник или попечител; семейство на роднини или близки или приемно семейство по чл. 26 от Закона за закрила на детето)Моля на основание чл. …. от Закона за интеграция на хората с увреждания да бъде извършена социална оценка на ……………………………………………… (име, презиме, фамилия), ЕГН ……………………………, притежаващ документ за самоличност: ………………….. № …………, издаден на …………. г. от ……………………………………………….., постоянен адрес: ………………………………………………………………………………………………….1. Здравословно състояние на лицето с увреждане:(описание по ЕР на ТЕЛК/НЕЛК или ЛКК, епикризи, медицински удостоверения) ……………………………………… ………………………… ………………………………. ……………………………………… …………………………. ……………………………… ……………………………………… …………………………………………………………. ……………………………………… …………………………. ………………………………2. Моля да се изготви предложение за отпускане на добавка за социална интеграция за:* транспортни услуги ………………………………… ………………………………………… ……………. да/не* информационни и телекомуникационни услуги ………………………….. ……………………………. да/не* балнеолечение и рехабилитационни услуги – веднъж в годината …………………………………. да/не* достъпна информация …………………………………. ………………………………. ………………….. да/не* обучение ………………………………… ………………………………………… …………………………. да/не* диетично хранене и лекарствени средства ……………………. ……………………………………….. да/не* наем на общинско жилище …………………………………………………… ……………………………. да/неПрилагам следните документи:_______________________(Дата и подпис на лицето,подало молбата)1. Документ за самоличност (за справка)2. ЕР на ТЕЛК/НЕЛК или ЛКК3. Съдебно решение или административен акт (само за осиновител, настойник или попечител; семейство на роднини или близки или приемно семейство по чл. 26 от Закона за закрила на детето)4. Други документи от значение за извършване на социална оценка
