Стимулацията на яйчниците или т.нар. „овариална стимулация“, както самото ѝ име подсказва, представлява процедура по хормонално стимулиране на яйчниците, с цел образуване на по-голям брой качествени яйцеклетки. Тя се прилага, най-вече в съчетание с някой от познатите методи за асистирана репродукция.
Независимо от това дали процедурата, която е подходяща за двойката, е класическо ин витро оплождане или ИКСИ, преди стимулация на яйчниците, на първо място е необходимо да се уточни т.нар. стимулационен протокол. Именно той определя начинът, по който ще бъдат стимулирани яйчниците и след това, асписирани яйцеклетките.
Стимулационен протокол
Успехът на избраният от вас и вашия лекар АРТ метод, зависи най-вече от качеството и броя на събраните яйцеклетки. Затова и стимулацията на яйчниците е от съществено значение в хода на процедурата.
Протоколът, по който ще протече стимулацията е решение, което се взима от лекуващия лекар, на база спецификата на конкретния случай. Това зависи от състоянието на яйчниковия резерв, възрастта на жената, съпътстващи заболявания и яйчников отговор към предишни стимулации.
Видовете стимулационни протоколи са:
Спонтанен (естествен) цикъл – при него не се прилагат медикаменти за стимулация, а целта е аспириране на една зряла яйцеклетка с добро качество.Лимитиран цикъл – по преценка на лекаря, се назначава минимална стимулация, посредством прием на медикаменти или кратък инжекционен курс. Целта е не по-малко от 4 зрели яйцеклетки с добро качество.Контролирана овариална хиперстимулация – най-често практикувания стимулационен протокол при АРТ процедури. При него се цели аспириране на 4-15 зрели яйцеклетки с добро качество. Вариантите тук са два:Къс протокол – стимулацията започва на втори-трети ден от месечния цикъл,Дълъг протокол – стимулацията започва на 20-21 ден от месечния цикъл, с мускулното инжектиране на медикамент, потискащ функцията на хипофизната жлеза, и съответно яйчниковата функция.
Поради най-честото прилагане на контролираната овариална стимулация на яйчниците, в долните редове ще се спрем именно на нея и прилагането ѝ.
Контролирана стимулация на яйчниците
Контролираната хиперстимулация се осъществява чрез приложение на хормонални медикаменти. Тяхната цел е да стимулират образуването на възможно най-голям брой фоликули, от които след това да бъдат аспирирани годни за оплождане яйцеклетки.
Изборът на вида стимулация и дали тя ще се проведе по дълъг или къс протокол, отново зависи от индивидуалния случай и преценката на лекуващия лекар.
Дълъг стимулационен протокол
Той започва около 20-тия ден на предишния месечен цикъл с поставянето на мускулна хормонална инжекция. Нейната роля е потискане функцията на яйчниците. То обикновено изисква между 10 и 14 дни. Посредством изследване на хормона Estradiol се установява дали потискането е било успешно.
След това започва същинската стимулация, която се извършва с поставяне на гонадотропни хормони. Тя също е с продължителност от 10 дни до две седмици. Нейната цел е елиминация намесата на собствените хормони на тялото в процеса. По този начин, фоликулите след стимулацията на яйчниците имат по-равномерни и прецизни растеж и узряване.
Къс стимулационен протокол
При късия протокол липсва поставянето на инжекция за потискане функцията на яйчниците и хипофизата около 20-тия ден от месечния цикъл. Той стартира директно с поставянето на гонадотропни хормони, около 2-4 ден от месечния цикъл.
При късия стимулационен протокол, за разлика от дългия, се използват и собствените хормони на тялото. При него се прави ултразвуково изследване на яйчниците през първия ден от месечния цикъл. По време на изследването се преброяват антралните фоликули и яйчниците се проверяват за кисти, или задържани фокликули. При липсата на подобен тип проблеми, започва същинската стимулация.
Тя включва ежедневно проследяване на растежа на фоликулите, посредством ултразвукови прегледи. Процедурата завършва през същия месечен цикъл, между 10 и 14-тия ден след началото на хормоналните гонодотропни инжекции. Разбира се, денят на пункцията, с която процедурата приключва зависи изцяло от състоянието на фоликулите.
Проследяване на яйчниковия отговор
След старта на същинската стимулация на яйчниците, независимо от протокола, хормоналните инжекции се поставят подкожно, ежедневно. По своя преценка, жената може да ги поставя сама или да посещава избраната от нея клиника за репродуктивно здраве.
След това прегледите при лекар зачестяват през ден. Посредством хормонални изследвания и ултразвукови вагинални прегледи, лекарят следи процесът на стимулация или т.нар. яйчников отговор. Повечето специалисти следят през ден броя и размера на образуваните фоликули, заедно с дебелината на маточната лигавица и хормоналните нива.
Ако яйчниковият отговор и резултатите от стимулацията са добри, следва пункция на фоликулите. В случай, че се проявят нежелани реакции или яйчниковият отговор не е добър, медикаментите или дозировката им могат да бъдат променени, а в някои случаи – терапията да бъде прекратена.
Заключителен етап на стимулацията на яйчниците
След внимателно проследяване от страна на лекаря и узряване на достатъчен брой фоликули, се поставя инжекция с човешки хорионен гонадотропин (ЧХГ). Тя предоставя на яйцеклетките тяхното необходимо финално развитие и предизвиква насъпването на овулацията.
Важно е да се знае, че тази инжекция се поставя мускулно, в точно определен час. След нейното поставяне овулацията трябва да настъпи след около 40 часа.
Причината, поради която инжекцията трябва да бъде поставена в точно определен час, е необходимостта от получаване на яйцеклетки преди естественото настъпване на овулацията. След инжектирането на ЧХГ, приемът на всякакъв вид медикаменти се преустановява, а след около 36 часа следва пункцията на фолукули.
Какво представляват гонадотропните инжекции?
Гонадотропините са хормони, които се произвеждат естествено в тялото на жената. Те се отделят от хипофизата и имат пряка връзка с функционирането и развитието на половите жлези. Гонадотропините стимулират производството на половите хормони и най-общо казано, са отговорни за нормалното настъпване на овулацията. Сред най-основните от тях са фоликулостимулиращия (FSH) и лутеинизиращия (LH) хормон.
Фоликулостимулиращият хормон стимулира отделянето на естрогени в кръвта и така подпомага образуването на фоликулите и производството на яйцеклетки. Лутеинизиращият хормон пък подпомага секрецията на прогестерон. Той започва да действа активно във втората част от месечния цикъл, позната още като лутеална фаза.
Много често голяма част от образуваните фоликули умират през първите няколко дни от менструалния цикъл, заради понижаването в нивата на гонадотропните хормони. Именно поради тази причина при стимулацията на яйчниците е необходимо те се поставят изкуствено в тялото на жената. Целта е да се преодолее намаляването на FSH и LH, и да продължат да се поддържат техните високи нива. По този начин голям брой фоликули ще продължат да растат и узряват. А това от своя страна ще увеличи значително шансовете за успех на процедурата.
Началната доза на инжекцията обикновено се определя въз основа на възрастта на жената, индекса ѝ на телесна маса, хормоналните нива и броя на антралните фоликули.
Какви рискове и странични ефекти крият?
Сами по себе си гонадотропините са безвредни, но все пак е възможно да бъдат наблюдавани някои нежелани реакции. Част от тях са гадене, слаба болка в корема, раздразнителност, повишена вагинална секреция и др.
Също така съществува известен риск от т.нар. Синдром на хиперстимулация на яйчниците (хиперстимулационен синдром-ОХСС). Той представлява състояние, при което се развиват твърде голям брой фоликули. Яйчниците се уголемяват и е възможно събирането на течност в коремната кухина. Това може да предизвика болки в корема, напрежение и затруднено дишане. Много рядко хиперстимулацията може да доведе до отстраняване на яйчник. Също така, в много редки случаи функцията на бъбреците и черния дроб би могла да спре и жената да спре да отделя урина. При правилно контролиран цикъл, вероятността от настъпване на всички тези усложнения е изключително минимална.
В случай, че настъпи ОХСС е необходимо да се аспирира събралата се в корема течност. В някои случаи се налага хоспитализация на пациентката, както и инжектирането на медикаменти за разреждане на кръвта.
За да се избегнат тези нежелани реакции, се прави оценка на хормона Estradiol, както и ултразвуков преглед, непосредствено преди поставянето на ЧХГ. Това е от съществено значение, тъй като голяма част от страничните ефекти, могат да настъпят именно след инжекцията с ЧХГ.
Не на последно място, бихме искали да споменем и риска от настъпване на многоплодна бременност. При прилагането на гонадотропини по време на АРТ процедура, той е около 25%.
Какво следва след стимулацията на яйчниците?
Следващата стъпка от АРТ процедурата е пункцията на яйчниците. Тя се извършва 36 часа след поставянето на инжекцията с ЧХГ. Пункцията е също толкова важна за успеха на процедурата, както и стимулацията на яйчниците.
Тя се извършва вагинално с помощта на специална аспирационна игла, поставена на накрайника на ултразвуков апарат. След извличането им, фоликулите се предават на лабаротария, където годните яйцеклетки ще бъдат оплодени.
Пункцията е кратка процедура с продължителност около 15-20 минути. През това време обаче жената се намира под венозна анестезия. След процедурата е добре тя да остане поне няколко часа под лекарско наблюдение.
Межувременно, партньорът също предоставя „материал“ под формата на семенна течност. Необходимо е в рамките на 3-5 дни преди процедурата двойката да се е въздържала от полови контакти.
Следва процедура по оплождане, която е различна при ин витро оплождането и ИКСИ. Докато при ин витро оплождането яйцеклетката се опложда от произволно избрани сперматозоиди, то при ИКСИ, всичко това е контролирано.
След като яйцеклетките бъдат оплодени, предстои тяхното „връщане“ в женското тяло. Имплантацията на ембрионите обратно в кухината на матката се нарича ембриотрансфер. Той се извършва най-често между 3 и 5 дни след пункцията. Ембриотрансферът отнема не повече от няколко минути, наподобява вземането на цитонамазка и не се налага анестезия.
Около десет дни след трансфера се прави кръвен тест за бременност, отчитащ нивата на ЧХГ. Два дни по-късно в домашни условия жената може да направи и уринарен тест за бременност.
Референции:Farquhar C, Marjoribanks J, Brown J, et al. Management of ovarian stimulation for IVF: narrative review of evidence provided for World Health Organization guidance. Reprod Biomed Online. 2017;35(1):3-16. doi:10.1016/j.rbmo.2017.03.024
