Доброкачествените новообразувания в женските полови органи имат разнообразно клинично протичане. В много случаи то е доброкачествено и може да бъде безсимптомно. Те могат да предизвикват и различни симптоми поради механична причина (притискане на съдове, уретер, органи и т.н.); тези явления зависят от големината и локализацията на тумора. В редица случаи клиничната картина става зависима от усложненията, които понякога настъпват в доброкачествения тумор (напр. некроза, супорация и др.). Съществува обаче и възможност за малигнизацията на тумора с произтичащи от нея последствия. Следователно необходими са и добро познаване на тези новообразувания на женските полови органи, и компетентно проследяване на развитието им.
ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ ТУМОРИ НА ВЪНШНИТЕ ПОЛОВИ ОРГАНИ
Туморите на външните полови органи се срещат много рядко. Големи са обикновено от царевично зърно до орех, но има описания и на формации, достигащи размерите на 4-5 -месечна бременност. В зависимост от предимно изграждащата ги тъкан различаваме: миома (фибромиома), изградена от мускулна тъкан и съединителнотъканни повлекла, понякога – на педикул; фиброма – разполага се в долната половина на срамните устни; липома – изградена предимно от мастна тъкан; кистозно променена Бартолинова жлеза (при запушване на отводните каналчета) – в долната трета на големите лабии.
Лечението е оперативно. Необходимо е особено внимание, за да не се приеме евентуална ингвинална херния за миоматозен възел, развил се от кръглите маточни връзки и спускащ се през ингвиналния канал.
ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ ТУМОРИ НА ВЛАГАЛИЩЕТО
Доброкачествените тумори на влагалището са рядко срещани новообразувания. Големината им понякога достига до размерите на портокал; срещат се и по-големи формации.
Кисти на влагалището. Образуват се от закърнелите канали па Гертнер, Мюлер, Скене. Съдържимото им най-често е бистро; могат да бъдат и червеникавокафяво обагрени. Описани са също дермоидни и ендометриални кисти. Влагалищните кисти се разполагат на широка основа. Макар и рядко, могат да бъдат паравагинални или параметриални. Симптомите са нехарактерни; развитието им понякога протича без оплаквания. Диагнозата се поставя лесно – при гинекологичен преглед. Големите кисти могат да се сбъркат с цистоцеле или ректоцеле. Лечението е оперативно, ако нарастват бързо или предизвикват други промени.
Миомите и фибромите на влагалището са редки, въпреки че понякога достигат значителни размери (големина на юмрук) и дегенерират хиалинно. Ангиомите, неврофибромите, хемангиомите, папиломите, единични или множествени, са рядко срещани доброкачествени новообразувания на влагалището.
ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ ТУМОРИ НА МАТОЧНИТЕ ТРЪБИ
Миома – размери – до няколко сантиметра в диаметър. Възможни са обичайните усложнения – педикулизиране, некротизиране, хиалинизация и т.н.
Тератоми – най-често в кистозна форма и в комбинация с яйчникова тератома.
Аденома – в комбинация с миома на матката.
Фибромата, папиломата, липомата не достигат големи размери (до няколко сантиметра в диаметър). Кистите се разполагат най-често в ампуларната част на маточната тръба на краче; имат големина от грахово зърно до лешник. Симптомите, ако са налице, са нехарактерни. Може да има стерилитет, левкорея и др.
Диагнозата е затруднена; при бимануално изследване тези образувания обикновено се приемат за тумори на яйчника или матката. Лапароскопското и ултразвуковото изследване дават възможност за по-точна диагноза. Най-често обаче диагнозата се поставя оперативно. Лечението, ако се налага, е оперативно (бързо нарастване, големи тумори).
ДОБРОКАЧЕСТВЕНИ ТУМОРИ НА МАТКАТА
Честота. Миомата на матката е най-често срещаният доброкачествен тумор на гениталиите (около 95 %). Не е пощадена нито една възраст, но при млади жени се среща изключително рядко; при възрастните, в менопаузата спират развитието си, намаляват обема си; нови миоми не се образуват. Най-често се установяват в средната възраст на жената – 35-45 години.
Етиология. Етиологичните моменти, както за всички тумори, така и за миомите са различни. Преобладава становището, че етиологична роля в развитието им има продължително време задържащото се повишено ниво на естрогените. С това обстоятелство се обяснява преустановяването на растежа и даже обратното им развитие в менопаузата, когато липсва яйчниковата, хормонална стимулация. Хормоналната етиология се потвърждавали и от повлияването им от естрогени и гестагени. Не се образуват в периода до половата зрелост и в менопаузата. Наблюдава се и фамилна обремененост.
Големината на миомите може да бъде различна – размери от лещено зърно до огромни. Най-често се наблюдават миоми с големина на необелен орех и 3-4-месечна бременност (обикновено няколко миоматозни възли). Миомите растат твърде бавно. Във връзка с настъпващата в матката хиперемия по време на менструация и в предменструалния период миомите леко увеличават обема си. По време на бременността обаче размерите им могат значително да се увеличават. В следродилния период претърпяват обратно развитие.
Видове миоми. Според локализацията в маточната стена се различават:
1. Субсерозни миоми.
2. Интрамурални миоми.
3. Субмукозни миоми.
Субсерозни миоми. Започват развитието си в мускулатурата на матката. Те могат да бъдат:
Единичен субсерозен миоматозен възел или няколко възела, достигащи различни размери; разположени са на широка основа.
Субсерозни миоми на педикул с различен диаметър. По-нататъшното им развитие протича по един от следните начини:
– Без усложнения.
– Торзия на педикула с всички последици от притискането на съдовете.
– Спонтанно отделяне от педикула. Намира се свободен в коремната кухина или прикрепен към някой орган миоматозен възел.
Субсерозните интралигаментарно разположени миоми най-често се намират в долния утеринен сегмент; започват от канта на матката и се разпростират между двата листа на широката връзка.
Интрамурална интерстициална миома. Разполага се в мускулатурата на матката. Миоматозните възли обикновено са малки и имат сферична форма. С нарастването си към повърхността на матката миомата става интрамурално-субсерозна, към маточната кухина – интрамурално-субмукозна. Ако в маточната мускулатура се намира повече от половината, миомата се счита интрамурална (Л. Л. Окинчиц).
Субмукозна миома. Тя може да бъде:
– Субмукозна миома на широка основа. По-често – единична, обкръжена от капсула.
– Субмукозна миома на педикул. Тя прилича на полип. Има различна големина. Под действието на маточните контракции може да се «роди» през цервикалния канал. В някои случаи крачето (педикулът), изградено от миометриум, изтънява и миомата се откъсва от матката спонтанно.
Тези «чисти видове» миоми на матката са много по-редки от комбинациите от два или три вида миоми.
В зависимост от месторазположението в матката различаваме:
– Миома на маточното тяло.
– Миома на шийката на матката (рядко – 6 %).
Разграничаването има клинично значение. По-големите миоми на маточната шийка могат да предизвикват смущения в уринирането и дефекацията; при раждане те са сериозен проблем – налага се родоразрешение чрез секцио.
Хистология. Миомите са изградени от много гъсти, успоредно разположени мускулни влакна, образуващи снопчета. Обградени са от съединителна тъкан. Около миомата се образува капсула, която я отделя от мускулатурата на матката. Наличието на съединителна тъкан, обвиваща мускулните снопчета, в някои случаи – и мускулните влакна, дава основание тази хисгологична структура да бъде наричана фибромиома.
В зависимост от преобладаването на тъканта или на съдовете различаваме още:
Фиброма- туморът е изграден само от съединителна тъкан; среща се изключително рядко.
– миоми с мековата консистенция и множество разширени кръвоносни съдове.
– мековато-кистозно образувание с множество разширени лимфни съдове.
Дегенеративни промени в миомите
1. Саркоматозна дегенерация. Проблемът е особено важен поради инвазивността и бързото множествено метастазиране. Саркомите в гениталиите обикновено се развиват в миомите на матката (57 %) (Б. Василев). Хистологично те са лейомиосаркоми. Саркома се развива в около 3 % от установените миоми. За саркоматозна дегенерация говорят следните симптоми:
– бърз растеж на миомата;
– наличие на метрорагичен, трудно овладяващ се синдром;
– развитие на анемия;
– липса на обратно развитие, дори увеличаване на миомата в менопаузата.
2. Некроза. Наблюдава се при:
– торзия на педикулизирана миома, която затруднява или напълно спира притока на кръв (анемична некроза);
– големи миоми поради недостатъчност на кръвоснабдяването;
– съчетаване на миомата с бременност поради смутено кръвоснабдяване и по-бърз растеж на миомата.
Клиничната картина при некроза е тежка, често — драматична (особено при наличие на инфекция). Болката е първият симптом. Постепенно възникват клинични данни за перитониално дразнене и пелвиоперитонит, фебрили и др. Бимануалното изследване на матката е силно болезнено. При параклинично изследване се установяват повишаване на левкоцитите и ускорено утайване на кръвта.
3. Xиалинна дегенерация. Обхваща и мускулната, и съединителната тъкан.
4. Калцификацията се наблюдава най-често след хиалинна дегенерация.
5. Амилоидна и мастна дегенерация – срещат се рядко.
Клинична, картина. Миомата на матката много често протича безсимптомно. Това обстоятелство се обяснява с не винаги големи размери и бавния й растеж. Често миоми се откриват случайно при профилактични прегледи. При около половината от жените с миоми не се налага лечение (не изключва обаче проследяване).
Симптомите, които се дължат на миомата на матката, зависят от големината и локализацията й, от наличието на усложнения. Обикновено те се делят на локални и от страна на гениталиите.
1. От страна на гениталиите:
А) Промяна в менструацията – най-честият симптом. Наблюдават се:
Хиперменорея – обилно кървене с наличие на съсиреци, обикновено продължава повече от 10 дни.
Полименорея – повишават се и честотата, и количеството на менструалната кръв.
Ациклични кръвотечения – не са типични, но могат да се явяват, особено при субмукозните миоми.
Менструирането е продължително, менопаузата настъпва късно.
Като причини за възникването на тези кръвотечення се посочват недостатъчна съкратителна способност на маточната мускулатура при наличие на тумор, по-значителна хиперемия на матката, по-голяма повърхност на отделящия се функционален слой. Напоследък все по-голямо значение се приписва на хормоналната стимулация и наличието на ендометриална хиперплазия
2. Флуор. Не винаги съпътства миомата на матката; по-често се среща при интрамуралните и цервикалните миоми.
3. Болка. Локализира се ниско в корема и кръста. Не е задължителен симптом, особено когато не се притискат съседни органи.
Причините за болки могат да бъдат:
Субмукозният миоматозен възел, предизвикващ контракции на матката. Болките са коликообразни и особено силни при педикулизиран субмукозен възел, който матката се стреми да «изгони» като «чуждо тяло». Понякога възелът действително се «ражда» през цервикалния канал.
Торзия на субсерозен миоматозен възел. Болките са силни, често внезапни; възникват симптоми на перитонеално дразнене, колапс и даже шок.
Некротични процеси в миомата.
Притискане на съседните нервни сплитове (в сакралната област) — при по-големи миоми.
Retroversio uteri (миоматозната матка от малкия таз не може да излезе и причинява натиск).
Интралигаментарно разположение (натиск върху тазовите стени).
Менструация (засилено кръвонапълване) – дисменорея.
Б). Симптоми от страна на съседните органи (пикочния мехур и ректума). Тези симптоми зависят от големината и разположението на миомата, особено ако тя се намира в истмичната част на матката, в маточната шийка или интралигаментарно (отклоняване на уретера и маточните съдове – интралигаментарна миома, удължаване на цервикалния канал, компресия върху пикочния мехур, изблъскване на матката напред към симифизата и др.) (Ат. Атанасов).
Смущения в уринирането – често уриниране, нерядко придружено от болки, цистит, формиране на хидроуретер, хидронефроза и даже развитие на пиелит.
Смущения в дефекацията — обстипация.
В). Общи симптоми.
1. Анемия – твърде характерен симптом, дължащ се на честите и проължителни или обилни менструации. Анемизирането е постепенно; нерядко се стига до голямо намаляване на хемоглобина и на еритроцитите.
2. Главоболие и отпадналост.
3. Шум в ушите.
4. Болки в сърдечната област, тахикардия и др.; нерядко – сърдечна инсуфициенция и промени в съдовата система. Причини могат да бъдат анемията, недостатъчният приток на кислород, отлагането на маста в сърдечната мускулатура, дегенеративните изменения, ендокринните промени.
5. Хидремия, поява на неголеми отоци, пастьозност, по-чести тромбози и даже емболии.
6. Стерилитетът, макар и незадължителен, най-вероятно е хормонално обусловен; налице са обаче и притискане на маточните тръби, промени в ендометриума, във формата на маточната кухина и др.
7. Към общите симптоми спадат и предизвиканите от усложненията – от торзията, некрозата, дегенерацията.
Диагноза. Диагностицирането на миомата става при преглед на жената по повод на оплаквания или при профилактичен гинекологичен преглед. При бимануален преглед могат да се установят:
1. Наличието на един или няколко различно големи възли, проминиращи над външната повърхност на матката.
2. Наличието на смесени форми – увеличена матка с неравна хълмиста повърхност, миоматознн възли.
3. Големината на матката – увеличена с размери на няколкомесечна бременност или като огромна формация.
4. Консистенцията – типична, най-често твърдоеластична.
5. Формата на матката – променена в зависимост от разположението на миомата (педикулът може да се палпира, отделен от матката).
По-големи затруднения създават субмукозните миоми, особено когато не са толкова големи и не са палпаторно променени. Към диагнозата ни насочват и споменатите клинични симптоми (хиперменорея, болка и тежест, флуор, промени в микция, дефекация и др.). Диагнозата е затруднена поради нетипичната консистненция (лимфангиектични, некротични миоми), местоположението на миомата.
Диференциална диагноза. Прави се със:
1. Бременност. В някои случаи диагностичните трудности са твърде големи — разположена в дълбочина на мускулатурата миома и цялостно увеличение на матката. Особени затруднения възникват при наличие на бременност и миома на матката.
2. Овариален тумор. Грешки са възможни при педикулизирана миома, която се палпира дистанцирано от матката. Консистенцията както при миомата на матката, така и при яйчниковия тумор може да не бъде типична.
3. Възпалителни аднексиални тумори — специфични или неспецифични.
4. Тубо-овариални тумори.
5. Хорионепителиома.
6. Саркома.
7. Тубарна бременност.
8. Ендометриоза.
9. Карцинома.
10. Полипоза на ендометриума.
11. Хемангиома на матката.
12. Кисти на матката.
За правилно диагностициране се използват редица прийоми (захващане, изтегляне на маточната шийка с еднозъбец и опит за мануално отделяне на тумора от матката, сондиране на матката, хистерометрия, пробно абразио, окситоцинов тест).
Лабораторни изследвания – проба за бременност, определяне на ННG.
Други изследвания: Ултразвукът дава ценна информация, особено при миома и бременност, при овариални кисти; лапароскопията уточнява вида, месторазположението, големината и други качества на формацията; хистерографията е особено необходима при диагностициране на субмукозннте миоми; цервикохистерография; пневмопелвиография и др.
Поведение. След диагностициране на маточна миома се предприема:
1. Оперативно лечение.
2. Консервативно лечение.
3. Диспансерно наблюдение и проследяване.
На оперативно лечение подлежат:
1. Големи миоми (повече от З-месечна бременност).
2. Бързорастящи миоми.
3. Миоми с анемизиращи кръвотечения.
4. Миоми с особено месторазположение: субмукозни, на маточната шийка, ледикулизирани.
5. Усложнени миоми (торзия, некроза. саркоматозна дегенерация и др.).
6. Миоми, упражняващи компресия на съседни органи – пикочен мехур, ректум или уретер.
7. Миоми – причина за безплодие.
Оперативното лечение се провежда, както следва: тотална хистеректомия (най-често); миомектомия (при субсерозни миоматозни възли, при нераждали жени, при необходимост от запазване на репродуктивните възможности); суправагинална хистеректомия (избягва се поради възможност за развитие на щумфкарцинома); вагинална тотална хистеректомия.
Консервативно лечение:
1. При по-обилни кръвотечения се прилагат утерустоници, утерускинетици, калций, витамини (С, К) и др.
2. Хормоналната терапия не намира широко приложение, но има известно място в по-късната възраст – след 45-50 години. Предлагат се различни схеми на лечение с тестостерон, прогестерон, контрацептивни и други средства; комбинира се с витамини (В1, А).
3. Лъчелечение — понастоящем се прилага много рядко, само при специални показания (напр. при невъзможност за провеждане на оперативно лечение и наличие на обилни кръвотечения). С лъчелечението се постига рентгенова кастрация – преустановяват се яйчниковата функция и отделянето на естрогени.
Диспансерно наблюдение. Съгласно принципа, според който не всяка миома подлежи на оперативно отстраняване, но всяка миома трябва да се проследява, се диспансеризират всички жени с миома на матката. Малките, ненарастващите и непричиняващите оплаквания миоми не изискват лечение. Те подлежат на периодичен (през 6 месеца) контрол и следене с оглед евентуални промени.
Снимка: FreeDigitalPhotos.net
