Счупванията на бедрената шийка са характерни за възрастовата група над 50 години.Механизмът на получаване на фрактурата е нискоенергийна травма при възрастни пациенти,получена след падане в домашна обстановка.Клиниката е характерна-болка в областта на тазобедрената става.Кракът е завъртян навън и е скъсен.Самостоятелните движения са почти невъзможни,а пасивните – силно болезнени.Не може да повдигне петата.
Класификацията на Гардън на фрактурите на бедрената шийка, която остава в широка употреба, се основава на вида на счупването на фасовата рентгенова снимка на бедрото.Степените корелират с прогнозата и на размера възможността за аваскуларна некроза или несрастване -гардън I и II фрактури неразместени – с добра прогноза и Гардън III и IV с ниска вероятност за срастване и висок риск от остеонекроза.
Друга ,алтернативна класификацията се основава на ъгъла, който сключва фрактурната линия с хоризонталната равнина. Фрактури, които са по вертикални имат по високи сили на срязване и имат по малък потенциал за срастване.
В допълнение към вида на счупването се добавя и завъртането на главата спрямо бедрената кост, както и да се направи оценка на тежестта на раздробяване на фрактурата. Ротационните моменти са значителна част от нормалното натоварване на тазобедрената става и са важен фактор за стабилността на фрактурата.
Лечението на фрактурата на бедрената шийка зависи преди всичко от активността на пациента, тежестта на фрактурата, възрастта на пациента, степента на остеопороза, времето минало от счупването.
Оперативното лечение е наложително за разместени интракапсуларни и всички екстракапсуларни фрактури на бедрената шийка.
Времето за извършване на оперативната интервенция е от голямо значение особено при пациенти в напреднала възраст със съпътстващи заболявания. Честотата на аваскуларната некроза и несрастванията нарастват с проценти в рамките на 12 часа след нараняване
За неразместените фрактури, ин-ситу фиксацията е препоръчителна за да се предотврати разместването. Разместените фрактури на бедрената шийка се третират в зависимост от възрастта и функционалните изисквания на пациента. Тези фрактури са с висок риск за аваскуларна некроза (12% до 33%) и несрастване(15% до 33%) При здрави, активни пациенти избор на лечение е анатомична репозиция с вътрешна фиксация.
Фрактурите на бедрената шийка, наместени анатомично е най-добре се фиксират с 3 АО винтове
При неактивните или хронично болни пациенти, първично ендопротезиране трябва да се счита като основен метод на лечение за да се избегнат усложнения като разпад на остеосинтезата или остеонекроза.За ендопротезиране трябва да се мисли и при пациенти с артрит на тазобедрената става с фрактура.
Хирургични техники
Фиксация с винтове.
Стабилизирането на фрактурата на бедрената шийка може да стане с винтове открито или перкутанно ,под рентгенов контрол.
Има много различни винтове ,но най използваните са АО винтовете –титаниеви или стоманени.
Добри резултати могат да се очакват след винтова фиксация на неразместените фрактури на бедрената шийка. Резултатът на разместените фрактури е по-малко предсказуем, което прави лечението на тези фрактури по-противоречив.
При пациенти с остеопороза, този тип винтова остеосинтеза ще е обречен на неуспех.
Всеки опит на наместване на фрактура с варусна деформация е свързано с повишени нива на аваскуларна некроза и несрастване. Трябва да обърне особено внимание на степента на раздробяване на задната стена /на страничната рентгенография /.
При фрактури с изразено раздробяване на задната стена имат висока честота на несрастване. Ако наместването в приемливи граници е невъзможно планът за лечение с винтове трябва да се изостави и да се премине към артропластика.
Фиксация с DHS плака.
При определен тип счупвания в основата на бедрената шийка/т.н. базицервикална фрактура/ фиксацията се осъществява с винт-плака/DHS plate/
Фасова рентгенова снимка на таза, след фиксиране с DHS плака и един винт- деротационен.
Еднополюсно ендопротезиране.
Към еднополюсно ендопротезиране се пристъпва при възрастни пациенти с ниски функционални изисквания , с напреднала остеопороза или общи заболявания ,правещи проблемно костното срастване.Предимство е възможността за незабавно натоварване на ставата.Това е важно при пациенти ,които не могат да се адаптират към ползването на помощни средства.
Двуполюсно ендопротезиране.
Към него се пристъпва при силноразместени ,субкапитални фрактури и както и при съпътстващи заболявания като ревматоиден артрит и остеоартроза.Също така и при пациенти с паркинсон и други нервномускулни заболявания.Към двуполюсно ендопротезиране се пристъпва и при хора с онкологични заболявания.
Усложнения
Имплантите, които се използват за вътрешна фиксация на проксималната бедрена кост са податливи на увреди поради големата сила на натоварвани/режеща сила/, която се намират в проксималната бедрена кост и лошото качество на костта,с която обикновено се свързва фрактурата. Много разместени фрактури са нестабилни, с раздробяване, което води до загуба на стабилна опора.
Технически проблеми, които могат да доведат до провал включват лоша позиция на винтовете ,поставянето на винтове с резба така ,че да пресичат мястото на фрактурата или несъвършенна анатомича репозиция на фрактурата.Провалите при лечението чрез остеосинтеза на шийката на бедрената кост зависи и от времето до извършването на операцията , общото състояние на пациента и ниво му на активност.
Срастване.
Забавено срастване или псевдоардроза на фрактура на бедрената шийка се среща в 15% до 40% от случаите и често се проявява с болка в областта на тазобедрената става повече от 3 месеца. Рискът е по-голям при разместени фрактури.Срастването може или не може да се придружава от AVN.
Варианти за лечение на фрактурите включва повторна вътрешна фиксация, валгус остеотомия и артропластика . Активните пациенти се третират с валгус остеотомия и повторна фиксация
Аваскуларна некроза.
Артериите, които осигуряват по-голямата част от кръвоснабдяването на бедрената шиийка са разположени в основата и стигат до бедрената глава ,като са плътно до костта. Тук съдовете са изключително раними при фрактури.В резултат на това повечето клинично значими аваскуларни некрози следват разместени интракапсуларни фрактури. Повечето проучвания отчитат 12% до 33% на остеонекроза при разместени фрактури на бедрената шийка. Различията може да се обяснат с типа на счупването , методът на наместване и фиксация. Често аваскуларната некроза не обхваща цялата главата на бедрената кост, а в много случаи, колапс на главата не се и получава.
Рискът от развитие на аваскуларната некроза е право пропорционален на степента на разместване и времето за репозиция на фрагментите и стабилната фиксация. Операция в рамките на 6 часа от счупването води до по-добри резултати и до намалена честота на колапс на бедрената глава. Късната аваскуларна некроза се проявява чрез склероза в костта, субхондрален колапс и евентуалните вторични дегенеративни промени . В ранните етапи , когато лечението може да бъде полезно, рентгеновите снимки са нормални и в този момент ЯМР е най-чувствителното и специфично средство за идентификация. Въпреки това, MRI не е в състояние да предскаже при кои интракапсуларни фрактури ще се развие клинична аваскуларна некроза.
