Проф. д-р Красимира Кисьова, д.м.н., е единственият специалист по пулмология и фтизиатрия и клинична алергология. Има над 250 научни публикации в наши и чужди специализирани издания. Тя е зам.-председател на Националното дружество по белодробни болести и по алергология, член е на Специализирания научен съвет по кардиология, пулмология, физиотерапия и спортна медицина към ВАК, а понастоящем – и на специализираните журита по посочените специалности. Била е зам.-ректор по лечебната част в МУ – Варна, главен лекар на Университетската болница, а също и първи изпълнителен директор на МБАЛ “Св. Марина” – Варна. В момента практикува в медицински център.
– Проф. Кисьова, преди да започнем разговора по същество, моля да обясните какво е общото между пулмологията, фтизиатрията и клиничната алергология?
– Общото е прицелният орган – дихателните пътища и белият дроб. Знаете, че се говори за горни и долни дихателни пътища, въпреки, че в света, и то много отдавна, е възприето понятието за т.нар. единен дихателен път. Горните дихателни пътища започват от носната кухина, долните обхващат трахеята и бронхите до белия дроб и осъществяват вдишването и издишването на въздуха, който достига в белия дроб. Там се осъществява газообменът. Епителът, т.е. покривните клетки, са едни и същи. Предназначението, имунологията, морфологията или заложените по рождение функции на горните и долните дихателни пътища са едни и същи. Най-честото заболяване на горните дихателни пътища е алергичният ринит – бил той сезонен или целогодишен. Свързва се с хипертрофия, т.е. оток на носната лигавица, а по-късно води до обструкцията на горните дихателни пътища. Това затруднява проникването на въздуха в дихателната система. Ето това е общото между алергологията и пулмологията в случая.
– Да започнем с едно заболяване, което сякаш стана популярно през последните няколко години, може би десетилетие – хроничната обструктивна белодробна болест – ХОББ. Защо чак сега се заговори за него? Сериозно заболяване ли е?
– Много сериозно. Да, до 1990 г. не беше във фокуса на вниманието на пулмологичната общност. Но след 2000 г. наистина нещата се промениха, а според статистиката към 2020 г. ХОББ ще се нареди на трето или най-много на четвърто място сред причините за смъртност в целия свят. И докато сърдечносъдовите заболявания рязко спадат, те бележат спад с почти 69%, подобна е тенденцията и при мозъчно-съдовите инциденти – близо 50% спад, то ХОББ рязко нараства като относителен дял или процент от общата популация. Забележете: този ръст е цели 163%. Абсолютно сигурен и неоспорим ръст, който налага това заболяване като социална болест.
– Има ли първоначални признаци това заболяване? И въобще – как се проявява?
– Това зависи от различните му стадии. Но така или иначе, да, има признаци и симптоми. Първо, сутрешната кашлица е един от първоначалните и основни признаци, въпреки че всеки я приема като нещо естествено.
Кашлицата не е естествен симптом
Щом някой кашля, значи е белодробно болен. Второ – постепенно със задълбочаването на болестта човек започва да се изморява, докато впоследствие започва съвсем да се запъхтява и задъхва. Дори при незначителни физически усилия. И се стига до фазата той да страда от задух при най-малки физически усилия. Казано простичко, хроничната обструктивна белодробна болест е прогресираща и необратима обструкция, т.е. стесняване на дихателните пътища. В началото обструкцията е частична, но през годините болният губи определени проценти от виталния си капацитет, а това е максималният обем въздух, който може да издиша. Това заболяване се дели на фенотипове, като единият тип ХОББ се развива след продължителни бронхитни симптоми, вторият е този, който протича с деструкция, т.е. с разрушаване на дихателния паренхим, т.е. на алвеолите.
– Как и защо се случва това?
– Както вече казах, първият протича като бронхит и когато при обостряне се търси лекарска помощ, се установява възпалителен елемент. При втория тип доминира задухът, защото се разрушават алвеоларните прегради. Образуват се т.нар. були – по-големи мехурчета. Всъщност от това се състои дихателната ни площ. Тези мехурчета изпълняват важна функция – прочистват вдишвания въздух. В много по-голяма степен се уврежда газообменът. Третия тип ще го дефинирам съвсем накратко – зле лекувана астма.
– Като казахте астма – това белодробно заболяване ли е, или алергично? До каква степен е свързано с ХОББ?
– Като специалист по белодробни болести и по алергология бих казала, че двете специалности в това отношение не могат една без друга. По принцип астмата и алергологията са интимно свързани. Това до голяма степен касае и ХОББ. Астмата с преобладаващ алергичен компонент, както я наричат в Здравната каса, е най-често срещана. Има и неалергична астма, аспиринова астма и т.н. Пак стигнахме до общото – функциониращият ни бронхо-белодробен орган. Аз отново искам да се върна към алергичния ринит – ако не се лекува и ликвидира, започва същата почти необратима обструкция на носа. А след като не се копират симптомите при горните дихателни пътища, те преминават към долните. Имайте предвид, че в 60-70 на сто от случаите, дори според някои автори и повече, алергичният ринит и астмата се съчетават. Т.е. нелекуваният ринит е преминал в астма. А една трета от пациентите с ХОББ са стигнали дотам заради зле лекувана астма. Затова двете специалности – пулмология и алергология, са изключително близки.
– Да поговорим за лечението и на двете заболявания – бронхиалната астма и ХОББ.
– Ако говорим за астмата, там има имунологично алергично възпаление. Има обаче шанс първо да се лекуват горните дихателни пътища. Вече съществуват съвременни, изключително ефективни медикаменти, които за обща радост се прилагат и в нашата страна. Няма разлика със световната практика от гледна точка на лечението.
– Всеки болен ли има достъп до адекватно лечение?
– Разбира се – и децата, и възрастните могат да разчитат на това лечение.
Можем да удължим ремисиите, но не можем да върнем интегритета на белодробния апарат
Не трябва да се допуска да се стигне до дихателна недостатъчност. Човек с дихателна недостатъчност значи зле лекуван, зле наблюдаван, зле диспансеризиран болен.
– Кажете сега за ХОББ. Ясно е вече, че тя не може да се излекува напълно, а може ли да се овладее в някаква степен?
– Естественото желание на всеки пулмолог е да доведе пациента си до ремисия, т.е. до стихване на симптомите и по този начин да повиши качеството му на живот. Има съвременни медикаменти, някои от тях са специално пригодени за това заболяване. От лекуващия лекар, от неговото умение зависи колко дълги ще бъдат ремисиите. И нещо важно в този аспект – не трябва да се допускат през тези периоди, пък и по принцип, възпалителни инфекциозни тласъци. Защото всеки такъв тласък, ако не се овладее, води до прогресиране на заболяването.
– А какво се случва, ако се пропуснат тези етапи, ако се пренебрегнат тези състояния и се стигне до краен стадий на хронична обструктивна белодробна болест?
– Стига се до дихателна недостатъчност, “системни ефекти”, лошо качество на живот.
– И тогава какво се предприема?
– Болният се поддържа, включително и с домашно кислородолечение. Вижте, не трябва да се допуска да се стигне дотам. Половината от вината е на болните – късно търсят помощ. Но другата половина от вината трябва да се поеме от лекарите, които ги наблюдават. За радост сега удължиха сроковете, което позволява предписване на лечение от специалисти за по-продължително време. Но и с това не трябва да се прекалява.
– Какво трябва да запомнят и да не пренебрегват родителите на деца с бронхиална астма? Пък и възрастните, разбира се?
– Аз ще го кажа по следния начин: какво представляват съвременните алергии? Защо говорим за съвременни алергии? Защото, първо живеем в замърсена среда, второ – вредно е продължителното пребиваване в затворени помещения, “префромирани” алергени, стрес. Затова в днешно време говорим и за офис-алергия – там са компютрите, в които се взираме часове наред, мобилните телефони, климатиците. Лошото е, че не можем да предпазим децата си в пълна степен от всичко това. Между другото, да не пропуснем да припомним основния рисков фактор за хроничната обструктивна болест – това, разбира се, е тютюнопушенето. Нека всеки си даде сметка, ако открие у себе си подобни симптоми – тези, за които досега говорим. И не забравяйте стреса.
Много от тези неща не можем да ги избегнем…
Вярно е, но можем да не претрупваме жилищата си, което задържа акари. Знаете ли, че от 25 години насам по европейските и световни форуми по алергология има щанд, където се продава бельо, защитено от микрокърлежи. И въпреки това проблемът не е решен.
– Аз обаче пак ще сменя темата: вие като специалист как бихте подредили белодробните заболявания – като разпространеност например, или като тежест, а защо не и по показател смъртност? Коя е най-страшната белодробна болест?
– Аз и в началото казах – след 7-8 години ХОББ ще се нареди трета в списъка като причина за смърт. Тук искам да споделя още нещо. Белодробните болести се лекуват от общопрактикуващи лекари, поне в началото.
Злоупотребява се с лечението с антибиотици –
грубо комбиниране на групи медикаменти, които не действат еднопосочно по отношение на бактериите. Писахме консенсуси и те трябва да се четат. А освен това инфекциите не са само бактериални, а и небактериални, включително и вирусните. Те не се подозират, не се правят изследвания за тях. Искам да подчертая, че небактериалната пневмония е с оскъдна находка при преглед, а много “се вижда” на рентген. Но личните лекари не са виновни, защото те нямат право в един ден да дадат направление и за рентгенова снимка, и за специалист пулмолог. Съществуват група медикаменти, които са подходящи и в периода на небактериалната фаза.
– Да разбирам ли, че в голямата си част белодробните заболявания не се лекуват по правилния начин, независимо от причините?
– Да. На практика често имаме ненавременна диагностика, неадекватно и закъсняло лечение. Но ще повторя още веднъж какво обединява горните и долните дихателни пътища – това са кашлицата и задухът. Щом някой кашля, значи той е белодробно болен. Тук вече е много важно да мислиш и като алерголог. Да, но знаете ли, че първата причина за кашлицата в света е постназалният секрет?
– А има ли нещо ново, някакви нови лечебни методи и средства в областта на пулмологията и алергологията?
– Непрекъснато излизат нови методи и се усъвършенстват досегашните. Но за едно ново лекарство (молекула) са нужни години изпитания, докато навлезе в практиката. Усъвършенстват се медикаментите, които се прилагат в лечението и на астмата, и на ХОББ. Има и нови.
– В България прилагат ли се, има ли ги?
– Да, сега вече е по-лесно чрез реимбурсирането на лекарствата. Преди време трябваше да се преминава през комисия, дълга процедура, бюрокрация голяма, докато въведем един препарат и на него му изтече патентът. Но сега вече това е преодоляно.
– Какво е отношението ви към т.нар. алтернативна медицина – за вашата специалност, пък и като цяло?
– Хората с алергия, и то поленова, не са подходящи за хомеопатично лечение – това са растения, треви, билки, дървета и прочее, и направо е неприемливо за пациентите. Иначе нямам нищо против другите алтернативни методи, стига да не са безумни, като онези методи на Бутейко, според които болните трябваше да спират да дишат. Иначе, да, алтернативните лечебни методи имат място в комплексното лечение, утвърдено в цял свят. Но никога не провеждайте монотерапия по тези методи, т.е. като единствено лечение. Вярно, че са по-достъпни, но често хората се заблуждават. Например бронхоспазъмът отзвучава понякога спонтанно при по-леките форми. Ако това съвпадне с хомеопатичното ви лечение, не се заблуждавайте, че то ви е помогнало. Просто вашия алерген вече го няма, преминал е неговият сезон.
– Отговорен пациент ли е българинът?
– Не, нито като самопрофилактика, т.е. ограничаване на рисковите фактори, нито като профилактика на околните. Всъщност това е слабото място в българската медицина. Ние не уважаваме профилактиката, нямаме такава, каквото и да си говорим. И… не подценявайте стреса.
В България няма реална реформа в здравеопазването
– Проф. Кисьова, моля за вашето лично и професионално мнение за състоянието на здравеопазването, за нереализираните реформи.
– Аз 12 години се опитвах да правя реформи. Определено мога много да говоря за моите проекти, с които съм кандидатствала в Министерството на здравеопазването. Тук искам да припомня какво е казал Исус: “Изгонете търговците от храма”. Казвам го, защото всички се направихме на еднолични търговци и търговски дружества. Докато това не се премахне поне за университетските болници, нещата няма да потръгнат.
С една дума – ние нямаме реална реформа в България. И, откровено според мен единственият човек, който се държа мъжки, който имаше доблестта да започне реални реформи – това е д-р Илко Семерджиев – здравен министър в правителството на Иван Костов. Той е човек със съвременно мислене, с широк поглед. Изправи се, направи реформа, но след това вместо да я доразвият, те я досъсипаха. За мен е грешка, че не се проведе едновременно в болничното и доболничното лечение. Започна се първо от джипитата, там се източиха много ресурси…
– Във вашето виждане за реформа влизат ли т.нар. диагностично-свързани групи, за които се говори, но не се прави?
– Да. За мен това е бъдещето, а не т.нар. клинични пътеки – да ги разширяваме и т.н. Колкото и да ги смятаме тези клинични пътеки, се започват безумни борби със Здравната каса, които не довеждат до нищо, само си изостряме отношенията и толкова.
– А защо най-накрая не ги въведат тези диагностично-свързани групи?
– Защото “няма пари”! Т.е. има, но отиват в бюджета. Касата всяка година има излишък… Бедата е, че имаме монопол на една Здравна каса. Никъде другаде в света го няма това. Вероятно и в Русия има повече от една здравна каса. Конкуренцията движи всичко. Докато има този монопол, не е възможно да се реши проблемът. Ресурс има, но не се получават нещата. Знаете ли, на мене ми се чудеха защо ми трябва да изучавам здравен мениджмънт, след като съм си професор, имам три клинични специалности, множество защитили дисертации и под мое ръководство колеги. Без здравен мениджмънт е невъзможно да има съвременно здравеопазване.
Яна БОЯДЖИЕВА
