Д-р Антони Филипов Лапароскопска хирургия

Острият апендицит е най-честото спешно коремно състояние, налагащо оперативно лечение. Риска човек да се разболее на някакъв етап от живота си е 8,6 % за мъжете и 6,7 % за жените. От друга страна , шансът някой да претърпи апендектомия е по-висок – 12 % при мъжете и 23,1 % при жените.

Това несъответствие между броя на апендектомиите и заболеваемостта от остър апендицит отразява честотата на инцидентните и ненужни апендектомии. За предотвратяването на ненужните операции е необходимо усъвършенстване на диагностичните методи. Клиничният преглед, термометрите и лабораторните тестове не винаги са достатъчни за диагнозата при всички случаи на остър апендицит. В ерата на лапароскопията изглежда логично прилагането и като диагностичен инструмент при неясни или трудни случаи.

В България по данни на Националния Център по Здравна Информация  се правят между 10000 и 16000 апендектомии на година. Съпоставени с броя на населението, това означава годишна честота  140-218/100000 на операцията по повод остър апендицит. Лечението на острия апендицит се състои в премахването на възпаления апендикс. Тъй като предоперативната диагностичната точност никога не е 100 %, самата операция включва и диагностичен елемент. Когато McBurney описва възможността за извършване на апендектомия през малък разрез в долния десен квадрант на коремната стена през 1884 г., това за времето си е бил миниинвазивен подход, в сравнение с практикуваната тогава срединна лапаротомия. Неговата техника обаче има един основен недостатък – не позволява достъп до другите квадранти на коремната кухина, в случаите когато апендиксът не е възпален. Изминава почти век, преди лапароскопската апендектомия (ЛА) да отправи предизвикателство към операцията на McBurney.  Новата техника комбинира сигурен начин за премахване на възпаления апендикс с по-малка травма на коремната стена и позволява оглед на цялата коремна кухина. Дали лапароскопската апендектомия е по-добрата техника и дали си заслужава по-високите разходи, по-дългото оперативно време и допълнителното обучение? По тези въпроси все още има спорове, но с натрупването на опит, публикуваните в литературата данни все повече подкрепят миниинвазивната техника.

В този дух са и последните препоръки на EAES и SAGES.

Гайдлайн на EAES* за лапароскопска апендектомия  1994 г., обновен 2006 г.
*EAES – European Association for Endoscopic Surgery
Въпрос: Дали лапароскопската апендектомия е безопасна и ефективна?
1. Няма публикувани в литературата данни, които да показват, че лапароскопската апендектомия е по-малко сигурна техника от отворената апендектомия (ОА)

2. Оперативното време, в зависимост от опита на хирурга е сходно или по-дълго от колкото при отворена операция

3. Постоперативните усложнения – кървене, интраабдоминален абсцес и др., налагащи реоперация не са по-чести, отколкото при ОА. Все пак морбидитета от широкото разпространение на техниката все още е неясен

4. Лапароскопската апендоктомия не е противопоказана при перфорирал апендицит. Все пак са нужни още данни за  тази подгрупа пациенти

5. Отстраняването на апендикс с лапароскопска техника може да се пробва при апендикуларен абсцес , но от опитни в лапароскопските техники хирурзи. При трудности трябва да се премине към отворена операция. Като алтернатива, пациентите могат да бъдат лекувани с антибиотици и след резорбция на абсцеса да се направи отложена ЛА

6. Лапароскопската апендоктомия може да се прилага при деца. Желателно е хирурзите да имат опит с премахването на апендикс с лапароскопска техника при възрастни и да са налични по-малки инструменти, с оглед безопастност и ергономия

7. Безопасността на лапароскопската апендоктомия по време на бременност  все още не е уточнена

8. Показанията за елективна апендектомия са същите, както и за отворената апендоктомия

Въпрос: Каква е ползата за пациентите?
1. Лапароскопията повишава диагностичната точност при болки в дясната илиачна област, особено при деца и млади жени

2. Лапароскопската операция за премахване на апендикс редуцира честотата на раневите инфекции

3. Постоперативната болка е по-слаба при възрастни. При децата все още няма данни

4. Болничният престой е сходен или по-кратък от този при отворена операция

5. Лапароскопската операция за премахване на апендикс позволява по-ранно връщане към обичайната активност

6. Лапароскопската операция за премахване на апендикс понижава честотата на образуване на следоперативни сраствания

7. Козметичния резултат е по-добър при лапароскопската операция за премахване на апендикс

8. Лапароскопската апендектомия има множество предимства пред отворената апендектомия. Все пак има вероятност от сериозни увреди и потенциала за това трябва да се прецени ,а  те да се избягват, за да може да се усетят преимуществата

Гайдлайн на SAGES* за лапароскопска апендектомия 2009 г.
*SAGES – Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons
Лапароскопската операция за премахване на апендикс е безопасна и ефективна техника при неусложнени форми на остър апендицит и може да бъде алтернатива на отворените техники

Лапароскопската апендектомия може да бъде извършена безопасно при пациенти с перфорирал апендицит и може би е предпочитаният метод

При жени в репродуктивна възраст премахването на апендикс с лапароскопска операция трябва да е предпочитаният метод на избор

Лапароскопската операция за премахване на апендикс може да бъде предпочитан метод за операция при възрастни пациенти

Лапароскопската апендектомия може да бъде извършвана безопасно при деца

Премахването на апендикс с лапароскопска техника може да бъде използвано безопасно при бременни със съмнение за апендицит

Лапароскопската операция за премахване на апендикс е безопасна и ефективна при пациенти със затлъстяване и може да бъде предпочитаният метод на избор

Решението дали да бъде премахнат апендикса при липса на друга патология трябва да се прецени за всеки случай индивидуално

Използването на стандартизирана методика понижава честотата на усложнения, цената и оперативното време

Информация за пациента при лапароскопска апендектомия от SAGES* 2004 г.
*SAGES – Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons
Какво представлява апендикса?
     Апендиксът е сляпо завършваща тръбичка, изхождаща от  цекума, от който произхожда ембриологично. Намира се в близост до свързването на тънкото с дебелото черво. Средната му дължина е 10 см. ( 2 до 20 см.), а диаметъра  – 7-8 мм. Разполага се в долния десен квадрант на корема. Основата му има относително постоянно местоположение, отговаряща на област на повърхността на коремната стена, наречена
точка на McBurney. Локализацията на върхът на апендикса може значително да варира – пред, зад и отстрани на сляпото черво, както и в малкия таз. В редки случаи може да е разположен под черния дроб или в долния ляв квадрант на корема.

Какво е лапароскопска апендектомия?

     Острият апендицит е едно от най-честите хирургични заболявания. При 6-7% от населението се прави апендектомия на даден етап от живота им. Лечението е оперативно и се състои в премахване на възпаления апендикуларен израстък. Традиционната отворена апендектомия се осъществява през 4-6 см. разрез  в долната дясна част на коремната стена.
     При лапароскопската апендектомия, хирургът работи през три малки разреза ( два по 10 мм. и един 5 мм. ). През единият 10 мм разрез в коремната кухина се вкарва оптика и на монитор се наблюдава неколкократно увеличен образ на коремните органи. През другите два  разреза се вкарват специални инструменти, с които се осъществява апендектомията.Предимства на лапароскопската апендектомия
     Резултатите варират, в зависимост от вида на процедурата, телосложението на пациента, както и общото му състояние. Общи предимства пред отворената операция:
•    По-слабо изразена следоперативна болка
•    По-къс болничен престой
•    По-бързо възстановяване на чревната функция
•    По-бързо връщане към нормална активност
•    По-добър козметичен ефект

Подходящ ли сте за лапароскопска апендектомия?

     Лапароскопската операция има много предимства, но може да се окаже неприложима при някои пациенти, основно случаи с напреднало възпаление и деструкция в областта на основата на апендикса, което не позволява сигурно затваряне на чукана. Това се преценява по време на интервенцията и хода на операцията зависи изцяло от опита на опериращия хирург. Принципно всеки деструктивен апендицит може да бъде премахнат лапароскопски. Друга потенциална пречка за осъществяването на операцията е наличието на сраствания в долния етаж на корема, вследствие на предходни операции. Решението отново е индивидуално в зависимост от възможностите на хирурга.  Перфориралият апендицит не е противопоказание за лапароскопско лечение. Даже напротив – лапароскопията позволява по-добра визуализация на цялата коремна кухина, по добро почистване и поставяне на дренове те под визуален контрол, като се избягват травматизиращите разрези.

Как се осъществява лапароскопска апендектомия?

     Термините „отворена” и „лапароскопска” апендектомия описват техмиките, които хирургът използва за да достигне до възпаления апендикс.
Първият етап на лапароскопската операция е постигането на пневмоперитонеум – това е инсуфлирането на газ в коремната кухина до достигане на налягане 12-14 мм Hg. По такъв начин се създава работно пространство. Следва поставянето на 10 мм троакар непосредствено над пъпа , през който се вкарва оптиката и образът се извежда на монитор. Поставят се още два троакара през които се вкарват работните инструменти.
При необходимост може да се постави дрен в края на операцията, който се вади на следващия ден.

Операцията не може да се осъществи или завърши лапароскопски?

     В малък процент от случаите лапароскопският метод не е приложим, поради невъзможност за визуализиране на коремните органи или трудното им манипулиране. В тези случаи по преценка на хирурга операцията може да бъде превърната в отворена – това не е усложнение, а  решение в полза на сигурността на пациента. Факторите, увеличаващи вероятността за конвертиране в „отворена”:
•    Широко разпространение на инфекцията с наличие на абсцеси
•    Перфорирал апендикс
•    Болестно затлъстяване
•    Лоша визуализация на коремните органи
•    Кървене

Какво да очакваме след операцията?

     Важно е да следвате съветите на лекуващия ви лекар след операцията. Повечето пациенти се чувстват добре  часове след операцията, но запомнете, че вашето тяло има нужда от време за да се излекува напълно.
•    Добре е да станете от леглото и да се разходите 3-4 часа след операцията. Ранното раздвижване намалява ветоятността от тромбоемболични усложнения.
•    При наличие на продължаваща болка или при липса на ефект от обезболяващите медикаменти веднага информирайте лекуващият лекар.
•    Ще възстановите нормалната си активност вероятно до края на първата седмица след операцията – това включва възможност за работа, шофиране, къпане, качване и слизане по стълби и т.н.
•    След изписване трябва да си запазите час за контролен преглед при вашия хирург както следва: на втората и четвъртата седмица, трети и шести месец и на края на първата година след операцията.

Какви усложнения могат да възникнат?

     При всяка операция могат да възникнат усложнения. Рискът от появата им е сходен при отворения и лапароскопския метод.
•    Кървене
•    Инфекция на раната
•    Интраабдоминална инфекция
•    Премахване на нормален апендикс
•    Натичане на чрено съдържимо от сляпото черво, на мястото на премахнатия апендикс
•    Тромбоемболични усложнения
Важно е да разпознаете ранните признаци на възможните усложнения. Свържете се с вашия хирург ако имате силни коремни болки, температура или  втрисане.Кога трябва да се обадите на вашият хирург?
     Задължително се свържете с вашият хирург при наличието на някои от следните симптоми:
•    Трайно повишена температура  над 38о
•    Подуване на корема
•    Болка, която не се повлиява от медикаменти
•    Гадене и повръщане
•    Втрисане
•    Натичане на гноен секрет от раните
•    Зачервяване около някоя от раните, което се засилва или увеличава по размер
•    Невъзможност за приемане на твърди храни и течности

Ахалазия.Лапароскопска операция

Описание

Ахалазията е изключително рядко доброкачествено заболяване, изразяващо се в нарушена перисталтика на хранопровода и невъзможност на долният езофагиален сфинктер да се отваря и участва в акта на преглъщането. Заболяването се дължи на денервация на долната част на хранопровода, поради дегенерация на нервните влакна /plexus myenterics Auerbachi/ и е с неясен произход. Първите симптоми са свързани със затруднено преглъщане /дисфгагия/ първоначално при приемане на твърда храна, а в последствие и на течна, което е съпроводено с пиене на вода с цел улеснение акта на преглъщането. Симптомите прогресират с появата на киселини, болка зад гръдната кост, регургитация, кашлица, редукция на тегло и чести възпалителни заболявания на белите дробове. Диагнозата се поставя чрез физикален преглед, монометрия, която по настоящем е трудно осъществима, фиброгастроскопия или скопия на стомах с контраст. Последната има най-голяма диагностична стойност. Лечението преминава през различни фази, но с най-добър ефект се явява оперативното чрез лапароскопия, като се постига отличен резултат в 95% от случаите. Обикновено до оперативно лечение се стига след компрометиране на консервативните възможности изразяващи се в дилатация, инжектиране на тип-А ботулинов токсин в долният езофагиален сфинктер и не на последно място медикаментозно лечение. Конвенционалните хирургични техники с течение на годините са показали непригодноста си и са отстъпили място на лапароскопските такива. По настоящем най-използуваната лапароскопска /безкръвна/ техника е миотомията по Heller, с последваща антирефлуксна процедура – фундопликация по Dor. В заключение може да се каже, че  Heller myotomy et fundoplicatio a modo Dor е метод на избор при лечението на Achalasia, при която очакваните резултати настъпват непосредствено след оперативната намеса. Видео клип на лапароскопска операция при ахалазия може да гледате тук.

Информация за пациента при лапароскопска антирефлуксна хирургия от SAGES* 2004 г.
*SAGES – Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeon
Ако страдате от киселини Вашият хирург може да ви препоръча ЛАПАРОСКОПСКА АНТИ-РЕФЛУКСНА ОПЕРАЦИЯ за лечение на състоянието, наречено гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ).

В тази статия накратко ще обясня:

•    Какво е гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)

•    Медикаментозни и хирургични възможности за лечение на ГЕРБ
•    Какво представлява операцията
•    Какви резултати да очаквате
•    Какво да очаквате ако решите да се подложите на лапароскопска анти-рефлукс операция
Какво е гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) ?
     Въпреки че думата „киселини“ често се изпозлва за описване на различни оплаквания от страна на храносмилателната система, от медицинска гледна точка това е симптом на гастроезофагеална рефлуксна болест. При това състояние има рефлукс или „връщане“ на киселина от стомаха в хранопровода. „Киселините“ се усещат като грубо парещо чувство в гърдите или точно под шията. Много хора изпитват това неприятно чувство поне веднъж месечно. Други симптоми са повръщане, трудно преглъщане, хронична кашлица или свиркане в гърдите.
От какво се причинява ГЕРБ?
     Когато се храните, храната преминава от устата в стомаха през тръба, наречена хранопровод. На долния край на хранопровода има пръстен от мускули, наречен долен езофагеален сфинктер (ДЕС). ДЕС действа като еднопосочна клапа позволявайки храна да преминава в стомаха. Нормално ДЕС се затваря веднага след преглъщане за да предотврати връщането на богатите на киселина стомашни сокове към хранопровода. ГЕРБ се появява, когато ДЕС не работи правилно и позволява на киселината да изтече обратно и да изгори долната част на хранопровода. Това води до дразнене и възпаление, което се усеща като киселини и може да увреди хранопровода.
Какво допринася за  ГЕРБ?
     Някои хора се раждат със слабост на сфинктера (ДЕС).  Мазна или лютива храна, някой лекарствени средства, тясно облекло, тютюнопушене, консумация на алкохол, тежко физичско натоварване или промяна в положението на тялото (например лягане или навеждане) може също  да доведе до отпускане на ДЕС, което причинява рефлукс. При много пациенти с ГЕРБ се намира хиатална херния дори и без да има усещане за „киселини“.
Как се лекува ГЕРБ?
ГЕРБ се лекува в три последователни стъпки:

1. Промяна в стила на живот

В много случаи с промяна в диетата и приемане на антиацидни препарати могат да се намалят  честотата и тежестта на симптомите. Може да помогне и загубата на тегло, прекратяване на тютюнопушенето и консумацията на алкохол, както и промяна в режима на хранене и сън.

2. Терапия с лекарства

Ако симптомите продълажат след промяна в стила на живот може да се наложи прилагането на лекарства. Антиацидните препарати неутрализират стомашната киселина в стомаха, друга група  препарати потискат секрецията на киселината. Тези лекарства намаляват опакванията и спомагат възстановяването на раздразнения хранопровод. Това лечение тябва да се обсъди с Вашия хирург.

3. Операция

Пациентите, които не се повлияват добре от промяна в стил на живот и лекарства или тези, които имат нужда от лечение продължително време могат да се подложат на операция.

Хирургията предлага много ефективно лечение на ГЕРБ. Има операции наречени Интралуменни Ендоскопски Процедури (Intraluminal Endoscopic Procedures), които са алтернатива на лапароскопските и конвенционалните операции с разрез. Трябва да обсъдите с Вашия лекар дали сте подходящ кандидат за някоя от тези операции.
Какви са предимствата на лапароскопския метод?
      Предимствата на лапароскопския подход са, че обикновено осигурява:
•    по следоперативна болка
•    по-кратък болничен престой
•    по-бързо завръщане на работното място
•    по-добри козметични резултати
Подходящ кандидат ли сте за  лапароскопския  метод?
     Въпреки че лапароскопската анти-рефлуксна операция има много предимства, тя може да не е подходяща за някои пациенти. Консултирайте се с хирург квалифициран да извърши този вид операция, с личния Ви лекар или гастроентеролог, за да разберете дали тази операция е подходяща за вас.
Какво да очаквате преди лапароскопска анти-рефлуксна операция
•    След като разгледате потенциалните рискове и ползи на операцията с Вашия хирург, ще трябва да подпишете съгласие за операция.
•    Подготовката преди операцията включва медицински преглед, кръвни изследвания, рентгенова снимка на гръден кош и ЕКГ в зависимост от вашата възраст и здравословно състояние.
•    Вашият хирург може да поиска да подготвите тънкото и дебелото си черво преди операцията. Може да се наложи да приемате само течности един или няколко дни преди операцията.
•    Пропоръчва се да си вземете душ нощта или сутринта преди операцията
•    След полунощ в нощта преди операцията не трябва да ядете или пиете нищо, освен лекарства с глътка вода, за които Вашият хирург е уведомен и е дал разрешението си.
•    Лекарства като аспирин, антикоагуланти, противовъзпалителни (например за лечение на  артрит) и витамин Е трябва да бъдат спрени няколко дни до седмица преди операцията.
•    Лекарства за отслабване и хомеопатични (билкови) препарати (например жълт кантарион) трябва да се спрат две седмици преди операцията.
•    Спрете тютюнопушенето и преценете дали ще имате нужда от помощ у дома след операцията.
Какво да очаквате в деня на операцията
•    Обикновено идвате в болницата сутринта в деня на операцията.
•    Квалифициран медицински работник ще постави абокат във вена на ръката ви, през който ще получавате медикаменти по време на операцията
•    Често се налага прилагане на медикаменти преди операцията
•    Вие ще сте под пълна упойка – ще спите – по време на операцията, която може да продължи до няколко часа.
•    След операцията ще останете в стаята за събуждане докато не се събудите напълно.
•    Повечето пациенти остават през нощта след операцията, но е възможно да прекарат още няколко дни в болницата.
Как се провежда лапароскопската анти-рефлуксна аперация?
•    Лапароскопската анти-рефлукс операция (наречена Лапароскопска Фундопликация по Nissen) представлява подсилване на „клапата“ между хранопровода и стомаха като се увива горната част на стомаха около долната част на хранопровода.
•    При лапароскопската операция хирургът използва малки разрези (5 – 12мм) за да проникне в корема с канюли (тънки инструменти наподобяващи тръбички). Лапроскопът, който е свързан към малка видео камера, се вкарва през един от разрезите и показва на хирурга увеличен образ да вътрешните органи върху телевизионен екран.
•    Цялата операция се извършва „вътре“, след като корема е раздут чрез вкарване на газ в него.
Какво се случва ако операцията не може  да се извърши с лапароскопские метод?
     При малък брой пациенти лапароскопският метод не позволява добра визуализация и възможност за работа върху органите. Затлъстяване, минали операции върху корема предизвикали много сраствания и кървене по време на операцията са фактори, при които е по-вероятно преминаването към конвенционална операцията с разрез. Решението да се направи операция с разрез се взима от Вашия хирург преди или по време на операцията. Превръщането на лапароскопската операция в конвенционална с разрез не е усложнение, а е решение на хирурга, което винаги се взима в интерес на здравето на пациента.
Какво да очаквате след операцията?
•    Пациентите се насърчават да извърват леки физически дейности у дома след операцията.
•    Следоперативната болка обикновено е лека, понякога се налага предписването на болкоуспокояващи.
•    Анти-рефлукс лечение с медикаменти обикновено не се налага след операцията.
•    Някои хирурзи съставят диета на своите пациенти започваща с течности и постепенно преминаване към твърди храни. Попитайте Вашия хирург за нуждата от диета след операцията.
•    Скоро би трябвало да възстановите нормалния си начин на живот включително къпане, шофиране, изкачване на стълби, вдигане на предмети, връщане на работното място, възстановяване на сексуалната активност.
•    Посетете Вашия хирург за контролен преглед до 2 седмици след операцията.
Има ли странични ефекти от тази операция?
•    Проучванията показват, че при огромна част от пациентите симптомите на ГЕРБ изчезват или значително се подобряват след операцията. Изключително рядко се наблюдават дългосрочни сранични ефекти от операцията.
•    Някои пациенти имат трудности при преглъщане непосредствено след операцията. Това е временно и обикновено отшумява за един до три месеца.
•    Рядко пациненти имат нужда от разширяване (ендоскопска дилатация) на хранопровода или по-рядко – от ре-операция.
•    След операцията може да бъде затруднено оригвнето и повръщането. Някои пациенти получават чувство за раздут стомах.
•    Рядко при някои пациенти симптомите не се повлияват след операцията.
Какви усложнения могат да настъпят?
•    Въпреки че операцията е приета за безопасна, понякога могат да настъпят усложнения както при всяка операция.
•    Тези усложнения включват:
•    Сранични ефекти от обща упойка
•    Кървене
•    Нараняване на хранопровода, стомаха, слезката (далака) или други органи
•    Инфекция на раната, корема или кръвта
•    Други по-редки усложнения
Кога да се свържете с вашия лекар?
           Задължително се свържете с вашия хирург в следните случаи:•    Продължителна висока температура над 39 С•    Кървене•    Нарастващо подуване на корема•    Болка, която не се влияе от обезболяващи•    Продължително гадене и повръщане•    Втрисане•    Продължителна кашлица или задух•    Изтичане на секрет (гной) от някоя от раните•    Зачервяване около някоя от раните, което се увеличава•    Невъзможност да приемате течности и да се храните

Жлъчно-каменната болест е най-честото заболяване на билиарната система. Честотата на заболяването  е 10-12 % в Западния свят и 3 – 4 % в Азия. Разпространението сред народа Масаи в Източна Африка е 0%, докато  при индианките Пима в  Аризона  достига 70%. В Съединените щати всяка година се диагностицират 1000000 нови случая и се оперират 600000 пациенти.
Лапароскопската холецистектомия е „златен стандарт“ за лечение на жлъчнокаменната болест. Тя е предпочитаният оперативен метод в Западния свят: честотата и в САЩ е 78 %, в Австралия – 75 %, в Германия – 72 %.
Какво представляват жлъчните камъни?
Жлъчните камъни са плътни образувания, изградени от жлъчни преципитати. Могат да се образуват в жлъчния мехур или жлъчните пътища, свързващи черния дроб с тънкото черво. Има два типа жлъчни камъни: холестеролови и пигментни. И двата типа имат специфична епидемиология и рискови фактори. Холестероловите са жълто-зелени и са изградени основно от втвърден холестерол. Откриват се предимно при жени и пациенти със затлъстяване и са резултат от пренасищането на жлъчния сок с холестерол. Те са 80% от всички жлъчни камъни и често причиняват запушване на жлъчните пътища и възпаление. Пигментните камъни могат да бъдат черни или кафяви на цвят. Черните са изградени от чист калциев билирубинат или в комбинация с мед и гликопротеини. Те се образуват в условия на жлъчна стаза (например при продължително парентерално хранене) или при наличие на големи количества неконюгиран билирубин (цироза, хемолиза). Черните пигментни камъни рядко напускат мехура. Кафевите пигментни камъни са съставени от калциеви соли от неконюгиран билирубин, примесени с малки количества холестерол и протеини. Този тип камъни често попадат в жлъчните пътища и водят до обструкцията им, както и често се асоциират с наличие на инфекция в билиарното дърво. Кафевите камъни се срещат най-често в Азиатските страни и рядко в САЩ.
Образуването на жлъчни камъни става тогава, когато в жлъчния сок, намиращ се в мехура се появят твърди частици. Това изисква три условия. Първото е жлъчния сок да е пренаситен с холестерол – такива условия се създават при наличие на голямо количество холестерол в нормално количество жлъчни соли или нормално количество холестерол при намалено количество жлъчни соли. Второто условие е ускорено образуване на холестеролово ядро или бързо преминаване от течна към кристална форма. Това се случва, когато факторите потенциращи процеса са повече, от тези които го подтискат. Третото условие за формирането на жлъчни камъни е хипомотилитет на жлъчние мехур. Така кристалите остават в мехура достатъчно дълго,  че да се образуват камъни.
Жлъчните камъни могат да останат безсимптомни дълго време и да се изявят с някои от усложненията които предизвикват.Усложненията се дължат на възпаление, инфекция или запушване на жлъчните пътища и се изразяват с остър холецистит, холангит, холедохолитиаза, панкреатит,  холецисто-дуоденални/чревни фистули, синдром на Mirizzi, порцеланов жлъчен мехур.
Симптоми и клинични признаци:
В повечето случаи липсва симптоматика, но при пациентите със симптоми вероятността да се развият усложнения на заболяването е по-висока.

При 70 – 80 % от пациентите единствената изява е билиарна колика – висцерална болка вследствие на функционален спазъм, предизвикан от преходно запушване на цистичния канал. Болката е силна и епизодична, основно в епигастриума ( в горна коремна половина, под мястото на съединяване на ребрените дъги и долната част на гръдната кост) и дясно подребрие. По-рядко може да е в ляво подребрие, сърдечната област или долна коремна половина. Обикновено започва внезапно, постепенно се усилва и продължава от 15 мин. до няколко часа.  Може да се усеща по ребрата в дясно и да достигне до гърба, между двете скапули или дясното рамо, придружена често с изпотяване, гадене и повръщане. Понякога билиарната колика протича с неспецифични симптоми, като непоносимост към мазна храна, киселини, усилена флатуленция, гадене, уригване, упорит запек, редуващ се с немотивирано разстройство. Болните стават сприхави и раздразнителни. Това е т. нар. диспептична форма на заболяването.

Понякога се появяват сърбежи, температура, жълтеникаво оцветяване на кожа и склери, промяна в цвета на изпражненията. Някои от тези симптоми предполагат развитие на усложнения като холангит и холедохолитиаза и изискват незабавно преглед от лекар. Интервалите между кризите не могат да се предвидят и варират от дни до месеци или години.

Фактори:
Възраст – честотата на заболяването нараства с възрастта. Симптоматичната калкулоза на мехура е рядка под 20 г. възраст. Когато се установи в тази възрастова група се дължи на предразполагащи фактори като цистична фиброза или хемолитична анемия.

Медикаменти – за основни причинители се смятат Ceftriaxone, Clofobrate, оралните контрацептиви, естрогенните заместители, прогестерон, октреотид. Някои от лекарствата се секретират в жлъчния сок, могат да преципитират и да образуват камъни. Други могат да предизвикат жъчна стаза със съпътстващо повишаване на холестероловата секреция в жлъчния сок.

Пол – по-често при жените. Среща се и при млади жени, като при младите мъже почти отсъства. С нарастване на възрастта тази разлика все повече се стеснява. Предполага се, че тези полови различия се дължат на хормонални фактори. Повишаването не серумния естроген засилва насищането на жлъчния сок с холестерол, а повишаването на нивата на прогестерона може да подтисне контракцията на жлъчния мехур.

Местоположение и етнос – При индианците Пима от Аризона е установена най-високата честота на жлъчнокаменна болест в света – 90% от жените над 65 г. имат жлъчни камъни. Рискът при чернокожите е по-нисък. Не са идентифицирани гени, свързани с обазуването на калкули.

Затлъстяване – сигнификантен рисков фактор, особено за жени – при BMI > 30 kg/m2 рискът е два пъти по-голям, отколкото при BMI < 25 kg/m2. Основна причина е повишената секреция на холестерол (свързана със затлъстяването). Жлъчнокаменната болест се асоциира и с типа разпределение на мазнините – по-честа е при натрупването на мазнини в областта на торса.

Отслабване – установен е повишен риск от образуване на жлъчни камъни при хора, претърпели бърза загуба на телесна маса при много ниско калорична  диета. В тези случаи холестерола се освобождава от мастните депа и се секретира в жлъчния сок. Това води до свръхнасищане с холестерол и потиска контракциите на жлъчния мехур, предизвиквайки стаза. Независимо от начина на отслабване – диета или бариатрична операция, рискът от образуване на жлъчни камъни е по-висок, отколкото в нормалната популация. Големите колебания в теглото също са рисков фактор.

Гайдлайн на EAES* за лапароскопска холецистектомия  1994 г., обновен 2006 г.
*EAES – European Association for Endoscopic Surgery
Въпрос:  Кои пациенти са показани за лапароскопска холецистектомия?
1. Пациенти със симптоматична холелитиаза, които могат да понесат обща анестезия без неоправдан риск. Показана е също и при порцеланов жлъчен мехур

2.  Асимптоматичната холелитиаза по принцип не налага холецистектомия. Голяма част от пациентите остават безсимптомни. Усложнения също рядко се проявяват, без да има симптоматика. Пациенти със симптоматична холелитиаза, които подлежат на проследяване са:

-диабетици

-пациенти със сърповидно-клетъчна анемия

-деца

-продължително лекувани със Somatostatin

-пациенти на имуносупресивна терапия

3.  Лапароскопска холецистектомия обичайно е противопоказана при:

-дифузен перитонит

-септичен шок на базата на холангит

-тежък остър панкреатит

-цироза с портална хипертония

-тежка некоригирана коагулопатия

-холецисто-ентерична фистула

4.С особено внимание трябва да се подхожда при следните групи пациенти:

-тежки придружаващи заболявания на дихателната и сърдечносъдовата система

-предходни операции в горния етаж на корема

-остър холецистит

-симптоматична холелитиаза в третия триместър на бременността

Тези пациенти трябва да се оперират само от опитен екип

Въпрос:  Сигурна и ефективна ли е лапароскопската холецистектомия?
1.  Честотата на увреди на общия жлъчен канал все още е леко по-висока отколкото при отворена хирургия. Съдови и чревни увреди са специфични само за лапароскопския достъп. Тези  усложнения са силно зависими от опита на хирурга, както и от лимитиращото действие на двуизмерния образ, липсата на тактилен усет и разширяването на показанията към по-трудни технически случаи. За избягване на усложнения е необходимо адекватно обучение и стриктна акредитация.

2.  Оперативното време е сходно или малко по-дълго от това при отворена операция

3.  Заболеваемостта от раневи усложнения и проблеми в постоперативния период е редуцирана при лапароскопската операция

4.  Смъртността е сходна

5.  Ефектът на пневмоперитонеума с CO2 върху плода в първия триместър не е напълно изяснен. Лапароскопската холецистектомия трябва да се избягва в третия триместър на бременността, тъй като крие риск от увреждане на матката и е технически трудна. Само във втория триместър е относително безопасна , но трябва да се извършва от опитни хирурзи само при тежка симптоматична или усложнена холелитиаза

6.  При остър холецистит честотата на усложненията не е по-висока, отколкото при руинна лапароскопската холецистектомия. Показанията за конверсия са:

-неясна анатомия

-гангренозен жлъчен мехур, който се манипулира трудно

-кървене

-технически проблеми

-относително продължителна операция без напредък

Въпрос: Полезна ли е за пациентите?
1.  Лапароскопската холецистектомия (т.нар. лапароскопска операция на жлъчка)води до значително по-слаба постоперативна болка, по-къс болничен престой, по-ранно връщане към нормална активност и по-добър козметичен резултат

2.  Лапароскопската холецистектомия има ясно предимство пред отворената операция

Въпрос:  Какво трябва да е поведението при камъни в общия жлъчен канал?

1.  Налични са при 10-15% от пациентите. Общия жлъчен канал трябва да бъде изобразен при пациенти с анамнеза за иктер или панкреатит, при отклонения в чернодробните тестове или когато има УЗ данни за разширение. Това може да стане с предоперативно RRCP или интраоперативно с холангиография.

2.  ERCP е най-надеждния метод за потвърждаване на наличието на камъни в общия жлъчен канал предоперативно. Ендоскопската сфинктеротомия и екстракцията на камъните са методът на избор в такива случаи, последвани от ЛХ.

3.  Камъните в общия жлъчен канал, изобразени чрез интраоперативна холангиография могат да бъдат третирани по няколко начина:

-отворена експлорация

-лапароскопска експлорация

-интраоперативно ERCP

-постоперативно ERCP

-наблюдение

Информация за пациента при лапароскопска холецистектомия от SAGES* 2004 г.
*SAGES – Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons
  Какво представлява жлъчния мехур?
•    Жлъчният мехур е орган с крушовидна форма, който се намира под десния дял на черния дроб.
•    Функцията му е, да събира и концентрира жлъчния сок, който се  произвежда от черния дроб. Жлъчката се отделя от жлъчния мехур след хранене и спомага храносмилането. Тя преминава по тесни каналчета (жлъчните пътища) и достига до  тънкото черво.
•    При повечето хора премахването на жлъчния мехур не води до нарушено храносмилане.

Какви са причините за заболяванията на жлъчния мехур?

•    Обикновено проблемите с жлъчния мехур се дължат на наличието на камъни: малки твърди парчета от холестерол и жлъчни соли, които се образуват в мехура или в жлъчните пътища.
•    Не е известно защо жлъчни камъни се образуват при някои хора.
•    Не съществува начин за предпазване от жлъчни камъни.
•    Тези камъни могат да запушат потока на жлъчка, така че жлъчния мехур да се раздуе и да предизвика остра болка в корема, повръщане, диспепсия, а в някои случаи висока температура.
•    Ако камъка запуши общия жлъчен канал може да се появи иктер (пожъляване на кожата)
Как се диагностицират и лекуват тези заболявания?
•    В някои случаи може да се наложи използане на рентгенови изследвания за оценка на заболяването на жлъчния мехур
•    Жлъчните камъни не могат да изчезнат от само себе си. Някои пациенти могат временно да бъдат лекувани с лекарства и диета с намален прием на мазнини, но резултатите от това лечение са краткотрайни и незадоволителни.
•    Във времето симптомите продължават освен ако жлъчния мехур не бъде премахнат
•    Хирургичното отстраняване на жлъчния мехур е метод доказан във времето като най-безопасното лечение при заболявания на жлъчния мехур.
Какви са предимствата на лапароскопската операция?
•    Вместо с 12 – 18 см разрез, операцията се прави само с 3 малки отвора на корема.
•    Постоперативната болка е значително по-слаба
•    Обикновено пациентите се възстановяват по-бързо в сравнение с пациентите оперирани с разрез.
•    Повечето пациенти се изписват след 1 ден и по-бързо се връщат към нормалния си начин на живот.
Предоперативна подготовка:
•    Преди операцията е нужно да се направят медицински преглед,  кръвни изследвания, рентгенова снимка на гръден кош и ЕКГ в зависимост от вашата възраст и здравословно  състояние.
•    След като вашия хирург ви запознае с ползата и потенциалните рискове от операцията, ще трябва да подпишете съгласие за операция.
•    Вашият хирург може да поиска да подготвите тънките и дебелите си черва преди операцията. Може да се наложи да приемате само течности един или няколко дни преди операцията.
•    Препоръчва се да си вземете душ вечерта или сутринта преди операцията.
•    След полунощ преди операцията не трябва да пиете или ядете нищо. Изключение правят   лекарства, които Вашия хирург е позволил да приемете с глътка вода.
•    Лекарства като аспирин, антикоагуланти, противовъзпалителни (например за лечение на  артрит) и витамин Е трябва да бъдат спряни няколко дни до седмица преди операцията.
•    Лекарства за отслабване и хомеопатични (билкови) препарати (например жълт кантарион) трябва да се спрат две седмици преди операцията.
•    Спрете тютюнопушенето и преценете дали ще имате нужда от помощ у дома след операцията.
Как преминава операцията?
•    Операцията се провежда под пълна упойка, така че пациента спи през цялото време.
•    С помощта на канюла (интрумент подобен на тръба) хирургът прониква в коремната кухина в областта на пъпа.
•    Лапароскоп (малък телескоп) свързан към специална камера се вкарва през канюлата. Така хирургът получава уголемен образ на вътрешните органи, който се показва на телевизионнен екран.
•    Поставят се още канюли, които позволяват на хирурга деликатно да отдели жлъчния мехур от околните тъкани и да го извади през един от отворите.
•    Много хирурзи провеждат рентгеново изследване наречено холангиограма, което цели да открие камъни в жлъчните канали или да осигурни правилното разпознаване на някой структури.
•    Ако хирургът открие камъни в общия жлъчен канал, той/тя може да ги премахне със специален оптичен уред, да ги премахне на втори етап с друга безкръвна операция или да превърне операцията в отворена (с разрез), за да постигне сигурно отстраняване на всички камъни.
•    След като хирурга премахне жлъчния мехур, малките разрези се залепват или зашиват с по един или два шева.
Какво да очакваме след операцията?
•    Премахването на жлъчния мехур (т.нар. жлъчка) е сериозна операция и е нормално в постоперативния период да има известна болка. Гаденето и поръщането след операцията не са рядкост.
•    Пациентът се изписва обикновено в същия ден или един ден след операцията, при условие, че може да приема течности или да се храни.
•    Физическата активност след операцията зависи от това как се чувства пациентът. Препоръчва се ходенето. Пациентът може да махне превръзките си и да си вземе душ в деня след операцията.
•    В рамките на една седмица пациентът би трябвало да може да извършва нормалните си дейности като ходене на работа, шофиране, качване по стълби, вдигане на нетежки предмети.
•    Възстановяването постепенно продължава в периода, когато пациента си е вкъщи.
•    Появата на висока температура, пожълтяване на кожата или очите, подуване на корема, продължително гадене и повръщане или изтичане на секрет от раните може да означава настъпило усложнение. Необходимо е да се свържете с Вашия хирург.
•    Повечето пациенти с лапароскопски премахнат жлъчен мехур се изписват в деня след операцията. Някой могат да бъдат изписани дори същия ден.
•    Повечето пациенти могат да се завърнат на работното си място до седем дни след операцията в зависимост от естеството на работата им. Тези, които работят на бюро обикновено се завръщат на работа след няколко дни, докато тези, чиято работа е свързана с физическо натоварване имат нужда от повече време. Пациенти претърпяли операция с разрез обикновено се връщат към активен начин на живот след 4 -6 седмици.
•    Посетете Вашия хирург за контролен преглед до 2 седмици след операцията.
В кои случаи трябва да се обадим на хирурга?
•    Поддържане на висока температура над 39 C•    Кървене•    Нарастващо подуване на корема•    Болка, която не се повлиява от приемането на лекарства•    Продължаващо гадене и повръщане•    Втрисане•    Продължителна кашлица или задух•    Изтичане на секрет (гной) от някой от разрезите.•    Зачерваване около някой от разрезите, което се увеличава•    Невъзможност за хранене и приемане на течности

Имате още неясноти и въпроси? Обадете се и питайте!д-р Антоний Филипов

Спортната херния (СХ) е състояние, което се характеризира с хронична болка в слабинната област. Честотата и е между 0.5 и 6.2 % и води до често пропускане на състезания и загуба на трудодни. Среща се често при футболисти и хокейни играчи, но може да засегне състезатели от различни спортове, както и по-активни физически индивиди. По тази причина е по-подходящо да се говори за pubic inguinal pain syndrome (PIPS).В литературата спортната херния е наричана с множество наименования: „спортна пубалгия”, начална херния, остеит на пубисната кост, херния на Gilmore, синдром на хокейните слабини, ентезопатия (болезнено възпаление на залавните места на сухожилията) на ингвиналния лигамент по Ashby и др. Това е още една причина да се обединят всички тези термини под общото название PIPS.Трудността в точното дефиниране на причините за хроничната ингвинална болка се дължи на неясната етиология и патофизиология на състоянието. Повечето описани случаи засягат млади футболисти, но заболяването засяга още лекоатлети, хокейни и ръгби играчи. Изглежда, че спортовете, свързани с ритане и тези при които рязко се сменя посоката при тичане предразполагат към това състояние. Хроничната болка може да произхожда от кости, мускули, сухожилия, бурси, фасциални структури, нерви и стави, както при спортисти, така и в останалата популация.Най-честата интраоперативна находка при тези пациенти е слабост на задната стена на ингвиналния канал. Отслабената задна стена води до дисбаланс между аддукторите на бедрото и мускулите на долната част на коремната стена. Мощните сили на придърпване на аддукторите работят срещу фиксирания долен крайник  при относително нисък тонус на коремните мускули – това води до възникване на сили на разтягане в съответната половина на таза. Резултата е отслабване и разкъсване на транзверзалната фасция и/или подлежащи мускули.

Malycha, Lovell и съавт. съобщават начална директна херния при 50% от общо 189 спортисти. Херниографското изследване доказва симптоматична непалпируема херния в 51% от мъжете и 21% от жените, а друго проучване показва наличие на херния при 84% от спортистите, които се оплакват от слабинна болка.

Gilmore описва по-сериозни увреждания в тази област, като нарича състоянието херния на Gilmore. Уврежданията, описани най-вече при футболисти с хронична слабинна болка, включват разкъсване на апоневрозата на външният кос коремен мускул, разкъсване на tendon conjoint, авулзия на tendon conjoint и ингвиналния лигамент при отсъствие на херния. Някой автори смятат, че описанието на Gilmore е излишно усложнено. Zimmermann предполага, че разкъсване на tendon conjoint е причина за подуването в задната стена на ингвиналния канал и тази скрита херния може да е причината за хроничната болка при футболисти. Gullmo допуска, че болката в тези случаи се дължи на преразтягане на перитонеума или на илиоингвиналния нерв. В последно време има засилен интерес към изследването на неврогенната слабинна болка: Lovell и съавт. изучават клиничната картина на ингвинална невралгия при спортисти със слабинна болка. Невропатия на обтураторния нерв е описана при 32 пациенти, а притискане на нерв в ингвиналния канал – генитофеморалния и илиоингвиналния нерв – води до локализирана болка и неврологична дисфункция.

Други причини за слабинна болка при спортисти са: –    Увреждане на мускули и сухожилия; сухужилията на аддукторите често са ангажирани, особено това на adductor longus. Друг мускул, който често се засяга е rectus femoris и неговото сухожилие. Анамнезата обикновено насочва към тази диагноза. –    Остеит на пубисната кост се среща особено при спортове свързани с ритане и пряк физически контакт. Увреждането произхожда от повтаряща се травма върху симфизата на пубисната кост чрез сухожилията на musculus gracilis и аддукторите. Анамнезата може да включва директен удар в симфизата или нестабилност на таза след увреждане на сакроилиачната става. –    Стрес фрактура – стрес фрактурите на таза са чести, особено при бегачи на дълги разтояния. –    Урологични заболявания (простатит, епидидимит, уретрит и хидроцеле) –    Заболявания на съединиталната тъкан (ревматоиден артрит, анкилозиращ спондилит, синдром на Reiter и други спондилоартропатии) –    Заболявания на гръбначния стълб и таза – костни тумори, остеохондрит на телата на прешлените, дискови увреждания на L1 или L2

След 1991, няколко проучвания показват слабост на задната стена на ингвиналния канал  при 80-100% от случаите, оперирани лапароскопски или конвенционално. Нашият опит потвърждава тези данни, но това не е единстеното увреждане – винаги се наблюдава и хипертрофия на правия и външния кос коремен мускул и разтягане и притискане на нервите в ингвиналната област между мускула и апоневрозата – ilioinguinalis, iliohypogastricus и genitofemoralis Обикновено пациентите със PIPS са мъже, а средната възраст на поставяне на диагнозата е между 20 и 50 години. Трудностите в поставяне на диагнозата произхождат от различната локализация на болката и различната подлежаща патология при отделните случаи. По-голямата част от пациентите се опакват от болка в слабинната област излъчваща се към tuberculum pubicum и вътрешната част на бедрото или към противоположната страна. Понякога се описва конкретния случай, който е предизвикал болката, но по-често болката се появява постепенно и се свързва с определени действиея като ритане, тичане и рязка промяна на посоката. Оплакванията са по-сериозни по време на физическата активност и намаляват в покой. Болката често се описва в точката върху пубисната кост, където започва правият коремен мускул. Някои пациенти се оплакват от болка по дължината на сухожилието на adductor longus при  аддукция, което може да се установи по време на прегледа. Класическата картина на ингвинална херния обикновено отсъства. Анамнезата трябва да включва въпроси търсещи предадена болка от поясните прешлени – болка в гърба, радикулопатия и нарушена сетивност. Нощна болка и необлекчаване на болката в покой може да означават неопластичен процес. Трябва да се търсят урологични опаквания като смущения в уринирането или подутина в тестиса. Прегледа е изключително важен за диференциалната диагноза. Възможно е да се установи болка при натиск върху tuberculum pubicum, болка при сгъване на бедрото срещу съпротива, при вътрешна ротация и съкращение на коремните мускули. Прегледът може да установи ингнинална или феморална херния, но най-често съобщаваната находка е разширен или болезнен външен ингвинален отвор и често липса на подутина или херния. Симфизата се изследва за нестабилност и болка, тъй като остеита на пубисната кост е относително чест при спортисти. Палпацията на началните места на аддуктурите на бедрото, rectus femoris, sartorius и rectus abdominis може да насочи към мускулно пренатоварване като причина за болката.

Образните изследвания при спортистите със слабинна болка предоставят ценна информация като спомагат за откриване на друга патология. Използват се разнообразни методи – ехография, компютърна томография (CT) и  ядрено-магнитен резонанс (MRI).

Ехографията е ценен неинвазивен и по-икономичен метод за образна диагностика. Предоставя информация за тежестта и локализацията на увреждането на сухожилия. Частичните разкъсвания се изобразяват като хипоехогенни зони с прекъсване на влакната в вътрешността на сухужилието. Ехографската диагноза съвпада с интраоперативната и при начална директна херния. Най-често цитираният недостатък е голямата зависимост от опита на провеждащият изследването и следователно ниската възпроизводимост на резултатите.

Комютърната томография има важна роля в диагнозата на другите причини за хронична слабинна болка, но може да не открие причината за PIPS. MRI е по-добър метод от CT за изобразяване на мускули и сухожилия и може ясно да идентифицира структури участващи в патогенезата на PIPS (ингвинален канал, долните епигастрални съдове, ингвиналния лигамент, дълбокия и повърхностния отвор, кордона). Albers и съавт. извършват ретроспективен анализ на 32 MRI изследвания направени по повод на „пубалгия“. Отслабване на мускулноапоневротичният слой на коремната стена се е наблюдавало при 90% от случаите, което има 95% съвпадение с интра-оперативната находка. 

Лапароскопията като инвазивен метод дава възможност за установяване на херниалните отвори, но не позволява изследването на предната стена на ингвиналния канал и особено на tendon conjoint.

Препоръчва се първоначално лечение с покой, противовъзпалителни медикаменти (перорално, локално или в някои случаи инжекционно), физиотерапия и лечебна физкултура. Ако оплакванията се появят отново след възстановяване на физическата активност, пациентът е показан за хирургическо лечение. Не съществува консенсус за извършването на определена операция. Описани са голям брой модификации за възстановяване на задната стена с използване на ендоскопски и отворени техники.

Така, пациентите суспектни за PIPS трябва да се подложат на операция след период на консервативно лечение. Интраоперативната находка обичайно включва твърдо захващане на медиалното краче на външния пръстен и високо напрежение в сухожилието на правият коремен мускул. Така n. iliohypogastricus е притиснат между rectus abdominis и obliquus externus. Освен това горният край на външния пръстен е много твърд, което води до компресия на кордона заедно с нервите ilioinguinalis и  genitofemoralis. Тези пациенти се лекуват с частично прерязване на инсерцията на rectus abdominis в пубиса, пластика на лентичка от вътрешния кос коремен мускул и поставянето и под кордона, преместване на целия кордон в подкожието и поставяне на олекотено платно на задната стена фиксирано с фибриново лепило. По този начин всички нервни компартменти са освободени и задната стена на ингвиналния канал е подсилена. Системния преглед на литературата за PIPS е ограничена от липсата на качесвени проучвания по темата, така че това състояние продължава да бъде недобре разбрано. Съществува само едно рандомизирано проспективно контролирано проучване изследващо PIPS, авторите на което съобщават, че хирургичното лечение дава по-добри резултати от нехирургичното при спортисти: възстановяване на задната стена на ингвиналния канал има терапевтичен ефект, като при 60% от пациентите води до излекуване, а при други 20% – до подобрение.

Хиатална херния наричаме навлизането на коремни органи в гръдния кош през хиаталният отвор на диафрагмата, през който нормално преминава хранопровода. При определени обстоятелства този отвор се разширява и в гръдната клетка може да навлезе стомах, дебело черво и други коремни органи.
Въпреки, че съществуването на хиатална херния е описано в ранните медицински текстове, сериозно внимание на това състояние  се обръща едва през миналия век поради асоциирането му със гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) и неговите усложнения. Съществува и връзка между наднорменото тегло и наличието на хиатална херния. Тя често не предизвиква симптоматика  и се открива случайно. В редки случаи може да се развият животозастрашаващи усложнения.
Хранопровода преминава през диафрагмалния хиатус между крачетата на диафрагмата за да достигне стомаха. Диафрагмалния отвор е дължина около 2 см. и е изграден от мускулно-апоневротични влакна от крачетата, започващи от двете страни на гръбначния стълб, минаващи около хранопровода и включващи се в сухожилния център на диафрагмата. Размерът на хиатуса не е постоянна величина – той се стеснява при повишаване на интраабдоминалното налягане, например при вдигане на тежести и кашляне.
Навлизането на хранопровода в стомаха става непосредствено под диафрагмата под остър ъгъл. Последните му 3-5 см са наречени долен езофагеален сфинктер (ДЕС). Този сфинктер е само функционален, а не анатомичен – при измерване на налягането в хранопровода (манометрия) в тази зона се установява високо налягане. Горната му част нормално лежи в областта на хиатуса, а долната – в коремната кухина. Коремната част на хранопровода е покрита от фибрознен слой съединителна тъкан, наричан френоезофагеален лигамент, който фиксира ДЕС под диафрагмата. Всяко внезапно повишаване на интраабдоминалното налягане въздейства върху коремната част на ДЕС и води до повишаване на сфинктерното налягане, предотвратявайки по този начин връщането на стомашно съдържимо към хранопровода. Острият ъгъл, който се образува между стомаха и крайната част на хранопровода (т. нар. ъгъл на Хис) действа като клапа и също не позволява рефлукс.
Гастроезофагеалното съединение действа като бариера срещу киселото стомашно съдържимо чрез комбинация от механизми, предотвратявайки въздействието му върху хранопровода.  Компонентите на тази бариера са крачетата на диафрагмата, ДЕС и ъгъла на Хис. Наличието на хиатална херния компрометира антирефлуксната бариера – налягането в областта на ДЕС намалява, нарушава се и очистването на хранопровода от киселото съдържимо. Пациентите с хиатални хернии имат по-дълга транзиторна релаксация на ДЕС особено през нощта. Съвкупността от тези фактори значително увеличава времето на въздействие на солната киселина върху езофагеалната мукоза.
Продължителното дразнене на хранопровода от киселото стомашно съдържимо може да доведе до скъсяването  му вследствие на фиброзиране на надлъжните мускулни влакна и така да предразположи придърпване на стомаха в гръдния кош.
Значително по-често се среща в развитите страни. Честотата на хиаталната херния се увеличава с възрастта, от 10 % при хора под 40 г. до над 70 % при тези над 70 г. Това се обяснява със загубата на еластичност и отслабването на мускулите с напредването на възрастта. С намаляване на тъканната еластичност, гастроезофагеалното съединение може да не се върне на нормалното си място под диафрагмата след преглъщане. Загубата на мускулен тонус около диафрагмалния отвор може да доведе до разширяването му.
При пациенти с болестно затлъстяване повишеното интраабдоминално налягане предразполага към преминаване на коремни органи в гръдния кош.
Хиаталните хернии стават все по-големи с времето, като е възможно целият стомах да навлезе в гръдния кош. Рискът от заклещване, волвулус и перфорация достига до 5 %. Това усложнение е потенциално летално и се налага оперативно лечение. Поради високата смъртност, свързана с това усложнение, се препоръчва планово оперативно лечение при диагностициране на това заболяване.
Хиаталната херния се среща значително по-често при жени. Това се обяснява със силите, действащи върху гастроезофагеалната зона по време на бременност и раждане.
Хиаталните хернии биват четири типа:
Тип I (плъзгаща) > 90 %– гастроезофагеалното съединение е над диафрагмата, поради некомпетентност на френоезофагеалната мембрана.
Симптомите при този тип хернии са същите както при ГЕРБ:
–    парене зад гръдната кост
–    регургитация на кисели материи в устата
–    дисфагия (при доброкачествена стриктура)
–    болки в гърба ( пенетриращи язви при Баретов хранопровод)

Тип II   (параезофагеална) – гастроезофагеалното съединение остава интраабдоминано, а част от стомаха, най-често фундуса преминава покрай него и се разполага  вътрегръдно. В тези случаи симптоматиката е свързана с притискане на сърцето (сърцебиене) и белия дроб (задух)

Тип III   (смесен) – гастроезофагеалното съединение заедно с част от стомаха се намира в гръдния кош – симптоми от притискане и ГЕРБ

Тип IV – в херниалния сак освен стомах има и други интраабдоминални органи
Повечето пациенти нямат оплаквания, но хиаталната херния предразполага към ГЕРБ или влошава симптомите на вече наличен рефлукс.
Пациентите могат да имат рефлукс и без наличие на хиатална херния. Болката при хиатална херния наподобява по характер и локализация сърдечни заболявания. Често има задух и сърцебиене.
Няма ясно изразена връзка между размера на хернията и тежестта на симптомите.
Усложнения, специфични за хиатални хернии:
•    Хранопроводни усложнения – кървене вследствие на езофагит, повърхностни ерозии (т. нар.) язви на Cameron) или по-дълбоки язви, водещи до желязо-дефицитна анемия. Честотата на големи хиатални хернии при пациенти с желязо-дефицитна анемия е 6 – 7 %. Масивни кръвоизливи са редки, но потенциално летални
•    Нехранопроводни усложнения – инкарцерация (заклещване)
Внезапната остра болка в гърдите и горната част на корема, комбинирана с  гадене без неспособност за повръщане и невъзможност за поставяне на назогастрална сонда се нарича триада на Borchardt и е показателна за това усложнение. Налага спешно оперативно лечение.

За поставяне на диагнозата и определяне на типа хиатална херния се използват основно образни и ендоскопски методи:
    Рентгенографии на хранопровод и стомах с Бариев контраст
В много случаи хиаталните хернии се откриват случайно при обзорни рентгенографии на гръден кош по друг повод. Използването на Бариев контраст обаче позволява добра анатомична ориентация и дава информация за големината на херниалния сак и дефекта.
Типични находки са разширяването на крайната част на хранопровода при Тип I хернии, разширен хиатален отвор, наличие на гънки от стомаха над диафрагмата, както и рефлукс на контраста към хранопровода.
Контрастното изследване позволява отдиференцирането на различните типове хернии.
    Фиброгастроскопия
При Тип I диагнозата се поставя още при преминаването през дисталната част на хранопровода, като се вижда гастроезофагеалното съединение, и диафрагмалния отвор под него. При Тип II гастроезофагеалното съединение се намира на нормалното си място, но след преминаване на фиброскопа през диафрагмалния хиатус и оглед на стомаха се вижда пролабиране на част от него към гръдния кош.
Ендоскопското изследван позволява да се диагностицират усложнения, като ерозивен езофагит, язви в хиаталната херния, Баретов хранопровод, тумори.
    Езогафеална манометрия и Ph-метрията
Тези методи имат малка сензитивност по отношение диагностиката на хиаталните хернии, но дават информация за функцията на ДЕС
Неоперативно лечение:
– Промяна в начина на живот, водещи до намаляване на ГЕРБ симптоматиката – спиране на пушенето, намаляване на приема на кофеин, лека храна в следобедните часове, повдигане на горната част на тялото при спане.
– Антиацидни медикаменти – H2-блокери, блокери на протонните помпи (PPI)
– Медикаменти, подобряващи езофагеалния и стомашния мотилитет
– Корекция на желязо дефицитната анемия
Най-ефективната медикаментозна терапия са PPI – понасят се добре, с редки странични ефекти – главоболие, диария, коремни болки. Могат да бъдат използвани дълго време, въпреки че употребата им се свързва с появата на стомашни полипи – доброкачествени хиперпластични образувания, които не малигнизират.
Оперативно лечение:
При хиаталните хернии могат да се използват три достъпа – трансторакален (гръден), отворен трансабдоминален ( коремен) и миниинвазивен (лапароскопски).
Основното предимство на трансторакалния достъп е възможността за работа върху гръдната част на хранопровода, особено в случаите с „къс хранопровод” – прилагането на техники за удължаването му е лесно (например гастропластика по Collis). Недостатъците са свързани основно с разреза и местоположението му – болка, необходимост от гръдни дренажи, необходимост от разделна интубация, по-дълъг престой, по-висок риск от белодробни усложнения и технически по-трудна фундопликация.
Трансабдоминалния отворен достъп  е подходящ основно при спешни състояния, тъй като се ползва от всички хирурзи и подготовката за него е най-кратка. Има множество недостатъци, както и трансторакалния достъп, свързани с разреза. Осен това визуализацията и работата в долната част на медиасинума са много по-трудни при лапаротомия и вероятността от увреди на съседни органи и структури е значително по-голяма. Предизвикателството е още по-голямо при пациенти с наднормено тегло.
Лапароскопския достъп набира все по-голяма популярност, тъй като комбинира предимствата на лапаротомията (по-лесен достъп) с тези на торакотомията (по-добрата визуализация на хиаталния отвор и долния медиастинум). Повечето пациенти с хиатални херни са възрастни, така че лапароскопската операция е още по-привлекателна, тъй като намалява честотата на усложненията и смъртността в най-високо рисковата група болни. Нерандомизирани клинични проучвания, сравняващи пациенти, оперирани с лапароскопия или лапаротомия показват значително по-малка кръвозагуба, по-кратък престой, и по-малка нужда от интензивно лечения при миниинвазивния достъп. Честота на усложнения след лапароскопска операция варират от 0 % до 14 % със смъртност 0,3 %, а при отворена операция са съответно от 5 % до 25 % и смъртност между 1 % и 2 %. Качеството на живот след лапароскопия също е по-добро,а удовлетворението сред пациентите – по-голямо.
Основните техники, които се прилагат за лечение на ГЕРБ и хиатални хернии са:
    * Nissen
Може да бъде осъществена както отворено, така и лапароскопски.
След освобождаване на херниалния сак и дисекция на крайната част на хранопровода  се редуцира размера на хиаталния отвор чрез шев на крачетата на диафрагмата. След това се оформя 360о маншон от фундуса на стомаха около гастроезофагеалното съединение.
Като разновидност се прилагат предна 180о хемифундопликация по Dor или задна 180о по Toupet.
    * Belsey  Mark IV
Техника с трансторакален достъп. Налагат се два реда шевове между хранопровода и фундуса на стомаха, които се затягат последователно, като по този начин се възстановява зоната с високо налягане под диафрагмата. Следва шев на крачетата на диафрагмата, за да се коригира разширения хиатален отвор.
    * Hill
Техника с коремен достъп. Налагат се шевове, минаващи през предната и задната част на кардиата на стомаха и през преаортната фасция или lig. arcuatum (мястото на сливането на двете крачета на диафрагмата зад хранопровода). При затягането им ъгъла между хранопровода и стомаха става по-остър и антирефлуксния механизъм се засилва.
Оперативните антирефлуксни техники премахват симптомите на ГЕРБ при 90 % от пациентите. В повечето случаи изборът на техника зависи от това, коя хирургът владее най-добре. Най-предпочитаната техника е лапароскопската фундопликация по Nissen.

Имате още въпроси и неясноти?Обадете се!д-р Антони Филипов

Колоректалния карцином е на четвърто място сред злокачествените новообразувания в САЩ. За България статистиката е подобна – по данни на Националния Здравен Справочник за 2007 г. честотата на заболяването е 349,6 на 100 хил. население с 56/100 хил. нови случаи; за 2008 – 364,7/100 хил. с 57,2/100 хил., като представлява 11 – 13% от общата туморна заболеваемост.При 20 % от пациентите е установена генетична предиспозиция – в тези случаи заболяването се появява в млада възраст или е с множествена локализация. В останалите 80 % възниква спорадично. Най-често се развива при индивиди над 50г., като риска се увеличава с възрастта. Рискови фактори са:- полипи на дебелото черво – затова откриването на полипи налага тяхното задължително отстраняване с диагностична цел и ако са доброкачествени, пациентите остават под наблюдение.- диета, богата на мазнини- фамилна предиспозиция- ХУХК и болест на Крон
Гайдлайн за лапароскопски резекции при курабилен Колоректален карцином*
* Препоръки, публикувани от Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) в сътрудничество с the American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS)
Тези препоръки са разработени от the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES) Guidelines Committee в сътрудничество с the American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS), и са одобрени от the SAGES Board of Governors, юли 2005.
I. ДИАГНОСТИЧНО УТОЧНЯВАНЕ
А. Препоръка: Сегментът дебело черво или ректума, който съдържа тумора трябва точно да се локализира преди операцията
След откриването на колоректален рак се налага стадиране, определяне на резектабилност и оперативен риск при пациента. Цялото дебело черво трябва да бъде изследвано, най-често с колоноскопия, със или без иригография. Мини-инвазивният метод за операция изисква точно да се установи локализацията на процеса, тъй като при лапароскопия туморът не винаги се визуализира от серозната страна на червото. Без точна локализация има риск от премахване на грешна част от червото. Колоноскопията дава точни данни за локализацията на тумори на ректума и цекума, но може в да бъде неточна в останалите случаи. Други методи за идентифициране на засегнатия сегмент от дебелото черво са татуиране по време на колоноскопията , иригография, CT колоноскопия. CT е полезно изследване при големи тумори, но не дава точна информация за локализация на по-малки тумори. Интраоперативната колоскопия е полезен метод, когато туморът не е локализиран предоперативно.
B. Препоръка: Черният дроб трябва да бъде изследван с предоперативен CT или ехография, или интраоперативна ехография.
Черният дроб не се изследва рутинно, когато се планира отворена резекция при рак на колона. Чернодробни метастази >1cm в диаметър се откриват чрез CT с чувствителност и специфичност съответно 90 и 95%. Въпреки това, в много центрове тази находка рядко променя оперативната тактика. CT се използва рутинно в центровете, които извършват едноетапно резециране на първичния тумор и метастазите. В останалите случаи черният дроб се палпира интраоперативно или се извършва интраоперативна ехография. Лапароскопският метод не позволява палпация на черния дроб, но образът позволява откриването на повърхностни лезии недиагностицирани чрез CT. Като се има предвид невъзможността да се палпира черният дроб интраоперативно, лапароскопският метод налага извършване на предоперативна CT или ехография или интроперативна ехография.При рак на ректума, препоръките за стадиране с CT или трансанален ултразвук са в сила и при лапароскопският метод. Извършването на предоперативна CT или ехография на черния дроб е необходимо, тъй като резултатите могат значително да променят оперативния подход.
II. ПОДГОТОВКА ЗА ОПЕРАЦИЯ
Препоръка: Предоперативна механична подготовка на дебелото черво с цел улесняване манипулацията на червото при на лапароскопския метод
Предоперативната механична подготовка на дебелото черво е общоприета практика в Северна Америка, но един мета-анализ и рандомизирани контролирани проучвания не доказват полза от нея.Някои автори препоръчват подготовката на червото да отпадне, но е общоприето, че празното дебело черво се манипулира по-лесно по време на лапароскопски операции. При планиране на напълно лапароскопска операция с интракорпорална анастомоза някои автори прилагат по-дълъг период на подготовка.
III. ВЪПРОСИ СВЪРЗАНИ С ОПЕРАЦИЯТА
Оперативни Техники – Колон
Препоръка: Лапароскопската резекция трябва да следва стандартните онкологични принципи: проксимално лигиране на първичния артериален съд, адекватна проксимална и дистална резекционна линия, адекватна лимфаденектомия
Съществуващите препоръки за хирургия при колоректален рак утвърждават ниво на доказателства и степен на препоръки за: проксимални и дистални резекционни линии (определени според частта на червото, която се кръвоснбдява от основния артериален съд или съдове); лимфаденектомия със събиране на минимум 12 лимфни възли; и лигиране на съответният хранещ съд от неговото начало.  Двете адектватни силни рандомизирани проучвания за лапароскопка колектомия при курабилен дебелочревен рак следват тези онкологични принципи  и доказват, че няма значима разлика в резекционните линии, в броят получени лимфни възли и, според COST проучването, в перпендикулярната дължина на съдовото краче.
Тези препоръки определят кои части на операцията могат да се извършват интракорпорално и кои – екстракорпорално. При пациент с нормален body mass index (BMI) подлежащ на дясна хемиколектомия, често лигирането на основата на илеоколичното краче може да стане през периумбиликален разрез. При по-тежък пациент, това се постига най-добре интракорпорално. При всички останали съдове основата се лигира интракорпорално освен когато се ползва hand-assisted техника (разреза е по-голям)- тя позволява безопасен достъп до основата на съда. Невъзможността да се спазят онкологичните принципи трябва да доведе до конверсия към отворена операция.
Оперативни Техники – Ректум
Препоръка: Лапароскопската резекция при ректален рак трябва да следва стандартните онкологични принцип: адекватна дистална резекционна линия, лигиране на основата на артерия rectalis superior/mesenterica inferior, и мезорекрална ексцизия
Препоръките за конвенционално хирургично лечение при рак на ректума са установени с нива на доказателства и степени на препоръки за оперативни техники специфични за ректума.  Те включват дистална резекционна линия от 1-2cm, премахване на кръвоносните и лимфните съдове нагоре до артерия rectalis superior (или mesenterica inferior ако това е показано), и адекватна мезоректална ексцизия с радикално изчистване.
Проспективни и ретроспективни серии показват, че операцията е осъществима при внимателно подбрани пациенти. Ограниченото пространство на таза създават допълнителни предизвикателства при лапароскопския подход, особено при дистални тумори на ректума. Възможността за извършване на онкологично адекватна операция зависи от фактори от страна на тумора: размери, проксимална или дистална локализация, и фактори от страна на пациента: анатомия на таза (тесен или широк), затлъстяване, голяма матка и ефект от предшестваща радиотерапия. Невъзможността да се спазят онкологичните принципи трябва да доведе до конверсия към отворена операция.
Разрастване към съседни органи
Препоръка: Отворен метод се налага, когато лапароскопска en bloc резекция на T4 лезия не може да се извърши безопасно.
Настоящите препоръки за отворена колоректална хирургия препоръчват en bloc резекция за лечение на локално авансирали тумори. Хистологично чисти резекционни линии постигнати чрез en bloc резекция се считат за курабилни. Предоперативни изследвания като CT могат да покажат голям тумор инвазиращ съседни органи и да подпомогнат решението за отворена резекция. Известен T4 дебелочревен тумор може да наложи отворен метод. Възможността да се извърши en bloc резекция лапароскопски зависи от структурите, към които туморът е прораснал, и от подготовката и опита на хирурга. Когато целта е радикална резекция, интраоперативното установяване на T4 тумор налага конверсия, освен ако хирургът е способен да извърши резекцията en bloc резекция лапароскопски.
Перфорация на тумора и „Техника без докосване“
Препоръка: Трябва да се избягва перфорация на тумора.
Прилагането на прекалено много сила или използването на неподходящи инструменти за манипулация на червото могат да доведат до непреднамерена перфорация. перфорациите водят до увеличена честота на локалните рецидиви и значително намаляване на 5-годишната преживяемост. Затова, въпреки че „техниката без докосване“ (с ранно лигиране на съдовете) не се споменава в препоръките, силно се подкрепя избягването на перфорация от  манипулация на тумора.
За отворена резекция на колоректален карцином, стойността на техниката без докосване, с ранно лигиране на съдовете, не е доказана. При лапароскопски резекции някои хирурзи използват подход „от медиално към латерално“ с ранно лигиране на мезентериалните съдове. Няма доказателства за онкологично преимущество на този подход.
Превенция на имплантиране на ракови клетки в раните
Препоръка: Разрезът, през който се извършва екстракцията на препарата трябва да бъде механично предпазен.
Има съобщения за имплантиране на ракови клетки в раната или рецидив както в разрезът, през който се извършва екстракцията, така и в местата на портовете. Това доведе до задълбочени изследвания на този феномен. Повечето предложени мерки за предпазване на раната се основават на in vitro и in vivo изследвания върху животни, не на клиничната практика. Резултатите от „лапароскопията без газ“ са противоречиви – някой проучвания показват намаляване на метастазите на местата на портовете, докато други не успяват да потвърдят този факт. Ниски налягания на инсуфлация може да водят до намаляване на туморния растеж. Въглеродният диоксид може да подпомага имплантацията и растежа на тумора, но е най-безопасният газ за клиничната практика. Използването на хелий може да намали случаите на имплантиране в раната, но клинично е малко приложим.  Има доклади, че ексцизията на раните води както до намаляване, така и до увеличаване на честотата на раневите рецидиви.
Резултатите от някои експерименти са довели до прости модификации на лапароскопския метод. Аерозолизация на туморни импланти се наблюдава в експериментални модели използващи голям брой туморни клетки, но други автори се съмняват в ролята на този процес при туморните импланти.  Тъй като е лесно да се десуфлира пневмоперитонеумът през троакарите вместо през разрезите, някои експерти препоръчват тази практика. С това е свързано и описаното изпускане на газ около хлабаво фиксирани троакари („ефектът на комина), който се свързва с увеличен туморен растеж в едно проучване. Така широко се използва фиксиране на троакарите или използването на модифицирани троакари, при които се намалява приплъзването. Намаляване на метастазите в местата на портовете се докладва при животински модели след иригация на коремната кухина и/или местата на портовете с разтвори като povidone-iodine, heparin, methotrexate, cyclophosphamide, taurolidine и 5-fluoro-uracil. Въпреки че тези проучвания използват свръх-голям брой ракови клетки, консенсус на Европейската Асоциация на Ендоскопските Хирурзи (EAES) показва, че половината от експертите промиват раните с povodone-iodine, дистилирана вода или tauroline , и всички от тях протектират разреза, през който се извършва ектракцията и/или  предварително поставят препарата в торба за ектракция.
Най-голямо влияние върху честотата на метастазите в мястото на портовете има развитието и усъвършенстването на лапароскопските техники, което позволява онкологично адекватна резекция идентична с тази при отворена операция. Първоначалните съобщения за метастази в мястото на портовете в 2-21% от случаите спадат под 1% в големи серии и рандомизирани проучвания. Това наподобява резултатите при отворени резекции на колоректален рак. В проучването COST и проучването на Lacy процентът е от 0.5% до 0.9% съответно. Опитът на хирурга се счита за най-важният фактор за превенцията на импланти в разреза.
В обобщение, екпериментални модели при животни показват намаляване на имплантирането на ракови клетки в раната, когато тя е протектирана или третирана с тумороциден разтвор. Не съществува консенсус за конкретен иригант, но разреден povidone-iodine или дистилирана вода са най-често използваните вещества от експертите. В операционната зала, освен протектиране на раната, най-често прилаганите техники са фиксиране на троакарите, евакуация на пневмоперитонеума през портовете и иригация на раните. Раневите рецидиви трябва да бъдат под 1% при прилагане на онкологично правилна техника и опит.
IV. ПОДГОТОВКА И ОПИТ
Препоръка: Адекватната подготовка и опит са необходими за извършването на онкологично добра резекция.
Лапароскопските колоректални резекции се считат за едни от най-сложните лапароскопски операции. Резекцията налага мобилизиране на обемисти структури, работа в повече от един квадрант на корема, постигане на контрол на многобройни големи съдове, екстракция на голям препарат и безопасно извършване на анастомоза. При рак, онкологичните принципи трябва да се прилагат с допълнителните изисквания за адекватни проксимални и дистални резекционни линии, адекватна лимфаденектомия, проксимално лигиране на съдовото краче/крачета и избягване на манипулация и перфорация на тумора.
Необходимото нивото на опитност за тези интервенции е различно и зависи от конкретната операция, подлежащата патология, и предишния опит на хирурга. Разпознавайки нуждата от опитност, SAGES прие становището на ASCRS, съпътстващо резултатите от проучването COST. Хирурзите трябва да са подготвени да отговарят на въпроси на пациенти относно техния професионален опит.
Информация за пациента от SAGES* при лапароскопска резекция на дебелото черво 2004 г.
*SAGES – Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons
За конвенционалната дебелочревна хирургия
Всяка година в  САЩ се извършват над 600 000 оперативни интервенции по повод заболявания на дебелото черво. Въпреки че не всяко заболяване може да бъде излекувано хирургично, операцията често е най-добрият начин да се ограничи разпространението на болестта и да се облекчи болката.
След дебелочревна операция често следва продължителен и труден период на възстановяване, тъй като традиционните „отворени“ операции са много инвазивни. В повечето случаи се налага хирургът да направи голям разрез. Средният болничен престой след такива интервенции е една седмица или повече, а възстановителния период – 6 седмици.
Какво е дебело черво?
Дебелото черво е най-долната част от храносмилателния тракт. Червата представляват дълга тръба, която включва тънки черва, дебело черво (колон) и право черво (ректум). След приемане  на храна започва нейното смилане в стомаха, което продължава в тънките черва. Там се усвояват хранителните вещества, а остатъкът се придвижва през дебелото черво към ректума и се изхвърля извън организма. Дебелото черво и ректума абсорбират вода и задържат остатъците до момента на изхвърляне.
Какво е лапароскопска резекция  на дебело черво?
Техниката известна като мини-инвазивна лапароскопска хирургия на дебелото черво позволява на хирурзите да извършват операции през много малки разрези. В зависимост от самата интервенция пациентите могат да бъдат изписани от болницата след няколко дни и да се възстановят по-бързо в сравнение с пациентите претърпели отворени операции.
При повечето лапароскопски резекции на дебелото черво хирурзите оперират през 4 или 5 малки отвора (всеки по 0.5 до 1 см) като наблюдават увеличен образ на органите върху телевизионен екран. В някои случаи един от малките разрези се разширява до 5 – 8 см в края на операцията.
Какви са предимствата на лапароскопските дебелочревни резекции?
Резултатите са различни според конкретната интервенция и общото състояние на пациента. Предимствата са:
–    По-малко следоперативна болка
–    По-кратък болничен престой
–    По-бързо преминаване към твърди храни
–    По-бързо възстановяване на редовно изхождане
–    По-бързо връщане към нормалния начин на живот
–    По-добър козметичен резултат
Вие кандидат ли сте за лапароскопска резекция на дебелото черво?
Въпреки че лапароскопскaта хирургия на дебелото черво има много предимства,  тя може не е подходяща за някои пациенти. Консултирайте се с хирург, квалифициран да извършва лапароскопски дебелочревни резекции, за да разберете дали Вие сте кандидат за такава операция.
Каква подготовка е необходима?
Предварителни изследвания…
Повечето заболявания на дебелото черво се диагностицират с колоноскопия или иригография. Колоноскопът представлява мека тръба с дебелина на показалец, с която през ануса се оглежда дебелото черво. Иригографията е рентгенов метод, при който контрастна течност – бариева каша – се вкарва в ануса под слабо налягане, за да изпълни цялото дебело черво. Тези изследвания позволяват на хирурга да види дебелото черво отвътре. Понякога се налага използването на компютърна томография. Преди операцията често са необходими и други изследвания – на кръв, електрокардиограма (ЕКГ) и рентгенова снимка на гръден кош.
Подготовка за операцията…
–    Предоперативната подготовка включва кръвни изследвания, консултация със специалист по вътрешни болести, рентгенова снимка на гръден кош и ЕКГ, в зависимост от Вашата възраст и здравословно състояние.
–    След като хирургът Ви обясни евентуалните рискове и ползи от операцията, ще трябва да подпишете информирано съгласие.
–    Кръвопреливане или преливане на други кръвни продукти може да бъде необходимо, в зависимост от вашето здравословно състояние.
–    Препоръчва се да се изкъпете вечерта или сутринта преди операцията.
–    Дебелото черво и ректума трябва да се напълно изпразнени преди операцията. Обикновено пациентът приема очистително средство под формата на разтвор за пиене. В продължение на няколко дни преди операцията могат да бъдат предписани течна диета, слабителни медикаменти и клизми.
–    Често се назначава прием на антибиотици през устата. Вашият хирург или член на неговият екип ще Ви обясни процедурата за почистване на дебелото черво.
–    Спазвайте тези указанията стриктно. Свържете се с Вашия хирург ако по някаква причина не можете да извършите подготовката на дебелото черво.
–    Ако не завършите подготовката на дебелото черво може да се наложи отлагане на операцията.
–    След полунощ в нощта преди операцията не трябва да приемате никаква храна или течности през устата. След одобрение от Вашия хирург могат да се приемат медикаменти с глътка вода сутринта преди операцията.
–    Приема на медикаменти като аспирин, антикоагуланти, противовъзпалителни (противоартритни) и Витамин Е трябва да бъде спрян за няколко дни до седмица преди операцията.
–    Медикаменти за отслабване или хомеопатични препарати с жълт кантарион трябва да не се приемат две седмици преди операцията.
–    Спрете тютюнопушенето и се уверете, че има кой да се грижи за дома Ви по време на болничния престой.
Как се извършва лапароскопска резекция  на дебелото черво?
Думата „лапароскопска“ описва техниката, която хирургът използва за да достигне до вътрешните органи.
Повечето лапароскопски дебелочревни операции започват по един и същи начин. С използването на канюла (тънък инструмент, наподобяващ тръбичка), хирургът влиза в коремната кухина. През канюлата се поставя лапароскоп (малък телескоп свързан с камера), които предоставя на хирурга увеличен образ на вътрешните органи, проектиран върху телевизионен екран. Други допълнителни канюли се поставят, за да позволят на хирурга да работи в коремната кухина и да премахне част от дебелото черво. Цялата операция може да завърши през канюлите или чрез удължаване на един от малките разрези.
Какво се случва, когато операцията не може да се извърши или довърши по лапароскопския метод?
При някои пациенти лапароскопската операция не може да бъде извършена. Вероятността да се използва конвенционална операция или да се премине от лапароскопска в отворена, се увеличава от следните фактори:
–    Затлъстяване
–    Претърпяни в миналото коремни операции, водещи до много сраствания
–    Невъзможност да се визуализират добре органите
–    Проблеми с кървене по време на операцията
–    Големи тумори
Решението да се извърши отворена интервенция се взима преди или по време на операцията. Преминаването от лапароскопска към отворена операция не представлява усложнение, а добра преценка на хирурга. Той взима това решение единствено за да осигури безопасността на пациента.
Какво трябва да очаквате след операцията?
След операцията е важно да спазвате указанията на Вашия лекар. Въпреки че много хора се чувстват добре след няколко дни, трябва да знаете, че възстановяването на организма ще отнеме време.
–    Препоръчва се да станете от леглото и да се разхождате в деня след операцията. Това ще намали болките в мускулите.
–    Обикновено ще можете да се върнете към нормалната си активност след една до две седмици. Това включва къпане, шофиране, изкачване на стълби, ходене на работа и полова активност.
–    Запишете се за контролен преглед до 2 седмици след операцията.
Какви усложнения могат да настъпят?
Усложненията включват:
–    Кървене
–    Инфекция
–    Изтичане на чревно съдържимо от мястото на съединяване на двата края на червото
–    Увреждане на близкостоящи органи като тънко черво, уретер, пикочен мехур.
–    Съсирек в белия дроб
Важно е ранното разпознаване на усложненията. Свържете се с Вашия хирург в случаите на силна коремна болка, висока температура, втрисане или кървене от ануса.
Кога да потърсите лекар?
Обадете се на Вашия личен лекар или хирург ако имате:
–    Продължителна висока температура над 39 C
–    Кървене от ануса
–    Нарастващо подуване на корема
–    Болка, която не се повлиява от изписаните Ви медикаменти
–    Продължително гадене и повръщане
–    Втрисане
–    Продължителна кашлица или задух
–    Изтичане на гной от някой от разрезите
–    Зачервяване около някой от разрезите, което се влошава или увеличава
–    Невъзможност да поемате течности и храна

Имате още въпроси?

Обадете ми се! д-р Антоний Филипов  

18 юли 2012 година.

Беше приятен ден с обещание за още по-приятна вечер. Пътувахме със съпругата и Junior към Пловдив за детски рожден ден. Настанен в детската си седалка зад нас, той нетърпеливо очакваше вълнуващите забавления и игри на детското парти, а ние – срещата с приятели. Под звуците на любими мелодии и оживеното движение по магистралата, детето бърбори непрекъснато за очакваната забава. На отклонението за Пазарджик GSM-а звънна. Беше директорът на „Пирогов” – по онова време проф. Раденовски. А аз бях завеждащ IV-та хирургия на „Пирогов”. Каза ми за атентата на летище Сарафово и ме попита мога ли да стигна за 28 минути до летище София.

Успях. Обърнах посоката при първата попътна „детелина” и скоростомера вече показваше около 180км/ч. Синът ми не разбра какво точно се случва, но усети промяната в атмосферата и се умълча. Съпругата ми каза само „Карай внимателно”. Премислях напрегнато малкото информация която научих. Осъзнах, че в колата е тихо и усетих напрежението, което я изпълва. Нашият малък мобилен рай вече го нямаше. Той бе изместен от света на омразата и терора, свят, в който човешкия живот няма никаква стойност и значение. Шофирах като автомат, плътно в крайна лява лента, с включени аварийни, на колите които приближавах присвятквах. Някои не ми даваха път, сигурно ме мислеха за безразсъден. На влизане в София ме посрещна патрулна кола на полицията. С включена сирена полицаите ми осигуриха трасе към летището. Заковах спирачки на входа на правителствения VIP и и докато слизах от колата казах на жена ми „Прибирайте се в къщи”.

На летището имаше коли на Бърза помощ, „Пирогов” и ВМА. Очакваше ни военен самолет с включени двигатели. Самолетът имаше т.нар. „чаша” – възможност за транспортиране на ранени на носилки. Видях колеги от „Пирогов” и Военна болница. Обменихме информация за пострадалите. Никой не коментираше защо и кой го е направил. Общото мнение бе, че е било въпрос на време и при нас да се случи. В самолета бяха израелския посланник (съответно с охраната си), директорът на ВМА Тонев, министърката на здравеопазването. По време на полета се разпределяха задачите. Още преди кацането всеки от нас бе наясно какво точно ще поеме. Не бяхме сигурни дали колегите в Бургас ще успеят да поемат пострадалите до пристигането на специализираните екипи.

Самолетът кацна на Сарафово. Летището бе затворено и препълнено с хора. На едно летище винаги е шумно, хората се посрещат, изпращат, търсят си багажа, разговарят на леко по-висок тон (поради шума) и се получава един общ фонов шум, по-скоро ритмичен и с постоянно ниво. Този постоянен бръм не притеснява, а носи онова смесено, приповдигнато усещане за динамика и ритъм. На Сарафово общият звуков фон бе някак минорен, тягостен, напражението бе концентрирано. Объркването на хората се набиваше в очи, те го излъчваха с жестовете си, с позите на телата. Паниката бе отминала, адреналинът бе намалял и изтощението вече завладяваше.

Пътем видяхме останките от автобуса. Те бяха изолирани и хората в огражденията събираха някакви неща. Вече течаха действията на разследващите органи.

Извозването на пострадалите бе приключило. Линейките на място ни чакаха, за да ни превозят до болницата. Под познатия вой на сирените пристигнахме в Бургаската болница. На всички пострадали бе направен пълен повторен преглед. За щастие имаше само незначителни доработки. Колегите се бяха справили на ниво. Привечер след приключване на операцията на най-пострадалия, трите най-тежки случаи бяха транспортирани по въздух към София. Те бяха интубирани с изкуствена белодробна вентилация, което много усложнява процеса на транспортиране. Всичко премина успешно и двама от тях бяха настанени в Пирогов, а един във Военна болница.

Този случай бе казуистика за спешната медицина в България. Менажирането на процеса бе разумно и при пристигането си в София бях уморен, но доволен от добре свършената работа. Всички случаи бяха овладяни, но … .

Измина цяла година и за себе си все още нямам отговор на чисто човешкия въпрос „Защо?”.

Д-р Антоний Филипов

SLEEVE GASTRECTOMYЛапароскопска ръкавна (ръкавична) гастректомия. Трайно отслабване с лапароскопска операция.

Затлъстяването е значим социален проблем. Проблемът набира скорост както в световен  мащаб, така и на местно ниво. Решаването му изисква огромен ресурс не само в областта на медицината, но и на много институции. Степента на затлъстяването може да бъде изчислена от всеки пациент индивидуално като преценка на ИТМ(BMI). Индексът на телесната маса (ИТМ) е формула разработена от Белгийския статистик Адолф Кюгелит и е известна като Quetelet индекс, представляваща международно използвана мярка са затлъстяване. Метричната формула на BMI приема измерването на теглото в килограми и ръст, измерено в метри или см. BMI = на теглото в килограми разделено на височината в m2. Различните народи и организации  използуват различни  диаграмни BMI за клсифициране статут тегло. За да разберем къде сме ние по класификацията на международната здравна организация от 1995год. е редно да съпоставим нашите резултати.

СЪСТОЯНИЕ                                        ИТМ

Поднормено тегло                         <18.5

Тежко недохранване                      <16.0

Средно недохранване                    16.0-16.99

Леко недохранване                        17-18.49

Нормално тегло                               18.5-24.99

Предзатлъстяване                            25.0-29.99

Затлъстяване                                    >30

Затлъстяване I-степен                     30.0-34.99

Затлъстяване II-степен                    35.0-39.99

Затлъстяване III-степен                   >40

Ръкавната гастректомия е процедура за намаляване на теглото по хирургичен път!

При тази лапароскопска операция сe прави вертикален разрез по продължение на стомаха, редуциращ най-широката част на стомаха (оставяйки приблизително 15-20% of от оригиналния размер на стомаха). Останалата част на стомаха се оформя като ръкав или тръба с бананова форма.

Тази процедура намалява апетита на пациента и забавя приема на калории, като прави възможно  значителното намаляване на килограмите. Операцията не налага каквото и да е „преподреждане на червата“ или повторното им свързване.

Ползи от намаляването на теглото чрез хирургична ръкавна гастректомия:

Намален обем на стомаха, който увеличава усещането за изпълване/ситост; Не изисква разделяне или повторно свързване на червата;Стомахът функционира нормално, позволявайки да се приемат повечето видове храни, но в по-малкиколичества;Отстранява се тази част на стомаха,  която произвежда хормона Gherlin, който стимулира глада;Избягва се дъмпинг синдрома тъй като пилорната част на стомаха остава незасегната;Няма интестинален байпас  и придружаващите го рискове;Извършва се лапароскопски;По-проста процедура е от стомашния байпас;Не се използват чужди тела като band surgery;

Описаната процедура е сравнително нова и няма дългосрочна статистика, но е наблюдавано бързо и драматично намаляване на теглото при нейното приложение.  

При желание да научите повече по темата, обадете се!д-р Антоний Филипов

При здравите хора мускулите, сухожилните разтеглици и перитонеума, които изграждат коремната стена, задържат интраабдоминалните органи в корема. Вентрална херния се появява, когато част от съдържанието на коремната кухина-тънко и дебело черво, оментум и др. -излиза през дефект в  коремната стена в подкожието.Най-честите причини за образуване на такива дефекти са предходни оперативни интервенции.

Информация за пациента при лапароскопска корекция на вентрална херния от SAGES* 2004 г.
*SAGES – Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons
Всяка година в САЩ се извършват приблизително 90000 операции по повод вентрални хернии. По-голямата част се правят по конвенционалния „отворен” метод, а някои чрез лапароскопия. При лапароскопската операция се използват няколко малки разреза и през тях се осъществява корекцията на дефектите на коремната стена. Това става с поставянето на платна, които се фиксират по специален начин, така че да усилят коремната стена. Техниката може да доведе до по-бързо връщане към нормален начин на живот и работа и по-слаба следоперативна болка, отколкото пти „отворената” операция.

Какво е вентрална херния? – Вентралната херния се появява обикновено в областта на белега от предходен оперативен разрез. В тази зона структурите на коремната стена –  мускули и сухожилни разтеглици са отслабени; това води до оформяне на дефекти и подутини. По същия начин, както вътрешната гума се издува през дефект във външната, така и коремното съдържимо оказва натиск върху коремната стена и вътрешната и обвивка се издува  навън през дефекта и образува сак с кръгловата форма. В него може да попадне чревна бримка или други интраабдоминални органи. Ако съдържимото на сака се притисне от стените на дефекта и не може да се прибере в корема, се получава т. нар. „заклещване”. Това състояние е свързано с потенциално сериозни усложнения и може да наложи спешна оперативна интервенция. – Вентрална херния може да се появи и във всяка друга област на коремната стена – Хернията не може да мине от само себе си и не се подобрява с времето

Как да разбера дали имам херния? – Хернията обичайно се проявява като подутина под кожата. Възможно е да не води до дискомфорт, но може да почувствате болка при вдигане на тежки обекти, кашлица, уриниране, засилена перисталтика или при продължително стоене или седене. – Дискомфорта може да се прояви като остра или тъпа болка, която се засилва към края на деня. Всеки продължителен дискомфорт в областта на подутината, придружен с гадене, повръщане и зачервяване на надлежащата кожа е признак, че хернията е заклещена. Тези симптоми са притеснителни и изискват незабавен преглед от лекар, повъзможност хирург.

Какво причинява вентрална херния? -Всеки разрез в областта на предната коремна стена е потенциално слабо място, на което може да се появи херния, вследствие на силни физически усилия, стареене, травма или инфекция на раната след операцията. Могат да се появят веднага след хирургичната интервенция или години по-късно. -Херния може да получи всеки, на всякаква възраст. Честотата на заболяването се повишава с напредването на възрастта. Някои състояния могат да повишат вероятността от поява на херния, например персистираща кашлица, затруднения в дефекацията и уринирането, свързани с напъване.

Какви са предимствата на лапароскопския достъп?      Резултатите могат да варират, в зависимост от типа на операцията и общото състояние на пациента. Като цяло предимствата са: – По-слаба постоперативна болка – По-кратък болничен престой – По-бързо връщане към нормален начин на хранене – По-бързо връщане към нормална активност

Подходящ ли сте за лапароскопска корекция на вентрална херния?      Само след щателен преглед вашият хирург може да прецени дали сте подходящ за лапароскопска корекция. Лапароскопията може да не е най-доброто решение, например при пациенти с предходни големи коремни операции, при хернии с необичайно или трудно за достигане местоположение или поради медицински противопоказания. Задължително се консултирайте с вашия хирург за всеки конкретен случай.

Каква подготовка е необходима? -Повечето пациенти, оперирани по повод херния биват изписвани същия или на следващия ден. -Предоперативната подготовка включва изследване на кръв, рентгеново изследване на гръден кош, ЕКГ и обща преценка на състоянието в зависимост от възрастта – След като обсъдите с хирурга ви потенциалните рискове и ползи от операцията, ще трябва да подпишете информирано съгласие – Вземете си душ вечерта или сутринта преди операцията -Вашия хирург може да прецени, че е необходимо да се извърши предоперативна подготовка на червата. За това обикновено е достатъчно да изпиете лаксативен медикамент, Може да се наложи няколко дни преди операцията да преминете изцяло на течна диета. -В нощта преди операцията не трябва да ядете или пиете нищо, освен предписаните ви медикаменти, които хирурга ви е разрешил да приемате с глътка вода -Приема на препарати като аспирин, антикоагуланти, противовъзпалителни и витамин Е трябва да бъде преустановен за няколко дни до седмица преди операцията -Две седмици преди операцията трябва се спре приема на препарати за отслабване -Спрете пушенето

Как се извършва операцията?      За пациентите с вентрални хернии са възможни няколко опции: -Носене на колан, укрепващ коремната стена – неефективен метод -Вентралната херния не изчезва с времето и обикновено става все по-голяма -Оперативното лечение е предпочитания метод и се осъществява по един от двата начина: 1.Конвенционалната операция се прави с разрез на предната коремна стена, който може да премине по стария разрез частично или напълно, а в дълбочина през част или всички слоеве на коремната стена. Хирурга може да избере само да зашие вашите собствени тъкани, но често се налага поставянето на платно в областта на дефекта за по-сигурно затваряне. Операцията се извършва под обща анестезия, но в определени ситуации може да се извърши с локална анестезия и седация или със спинална упойка. Вашия хирург ще определи най-подходящата анестезия за вас. 2.Втория вариант е лапароскопска корекция. При този достъп се ползват няколко малки разреза, през които се вкарват лапароскопа и работните инструменти. Това позволява да се огледа херниалния дефект отвътре, да се освободи сака, да се постави и фиксира платното. Фиксирането става в здравата част на коремната стена с помощта на такове, шевове или и двете. Обикновено са достатъчни три или четири разреза с дължина 0,5 – 1 см. Шевовете, които минават през всички слоеве на коремната стена се завързват извън корема през малки отвори по циркумференцията на платното. Операцията се прави под обща анестезия.

Какво да очаквам в деня на операцията? -Обичайно постъпвате в болницата в деня на операцията – Квалифициран медицински работник ще постави абокат във вена на ръката ви, през който ще получавате медикаменти по време на операцията. Предоперативно може да ви бъде поставен антибиотик – Вие ще сте под пълна упойка – ще спите – по време на операцията, която може да продължи до няколко часа. – След операцията ще останете в стаята за събуждане докато не се събудите напълно. – Повечето пациенти остават през нощта след операцията, но е възможно да  прекарат още няколко дни в болницата. Нуждата от продължаване на болничния престой се определя от големината на оперативната интервенция и общото състояние на пациента.

Какво да очаквам ако операцията не може да бъде започната или извършена лапароскопски?      При малък брой пациенти операцията не може да бъде извършена лапароскопски. Факторите, налагащи конверсия или избор на отворена операция могат да включват болестно затлъстяване, анамнеза за предходни операции, предизвикващи плътни адхезии , невъзможност за визуализация на органите или кървене по време на операцията. Превръщането на лапароскопската операция в конвенционална с разрез не е усложнение, а е решение на хирурга, което винаги се взима в интерес на здравето на пациента. Какво да очаквам след операцията? -Пациентите се окуражават леко да се раздвижат леко вкъщи след операцията. Вашият хирург ще определи интензитета на раздвижване, включително вдигане на тежки предмети и физически усилия. Следвайте внимателно съветите му. -Следоперативния дискомфорт обикновено е минимален. Често пациентите се нуждаят от обезболяване. -Ако се появи температура, втрисане, повръщане, невъзможност за уриниране или поява на течност от раната, уведомете вашия хирург -Повечето пациенти са способни да се върнат към обичайната си активност в кратки срокове – ходене, шофиране, изкачване по стълби, вдигане, работа и сексуални контакти -Понякога в областта на раната, там където е била хернията се появява подутина. Това се дължи на течна колекция в деформираната от хернията коремна стена. В повечето случаи течността се резорбира от само себе си след време. Ако това не стане, вашия хирург може да я аспирира с помощта на тънка игла в амбулаторни условия. -Трябва да попитате лекаря си дали и кога трябва да се явите на контролен преглед. Обичайно това трябва да стане две, до три седмици след операцията

Какви усложнения могат да се получат? -Въпреки, че операцията е смятана за сигурна, усложнения са възможни, както и при всяка друга операция и затова трябва да се консултирате с хирурга ви за всеки конкретен случай. Усложненията по време на операция могат да се дължат на нежелани реакции към общата анестезия, кървене, увреждане на чревни бримки или други интраабдоминални органи. Ако платното се инфектира, може да се наложи да бъде премахнато подменено. Други възможни проблеми са пневмония, тромбоза или сърдечни инциденти. Освен това винаги има вероятност хернията да се появи отново. -Все още честотата на рецидиви не е известна в дългосрочен план. Ранните резултати показват, че техниката е поне толкова сигурна, колкото и конвенционалната. Вашия хирург ще ви помогне да решите дали риска от лапароскопска корекция е по-малък от риска да се остави съсоянието без лечение. -Важно е да знаете, че преди да се подложите на каквато и да е операция – лапароскопска или отворена, трябва да попитате хирурга си за неговата подготовка и обучение.

Кога да се обадите на вашия лекар?      Обадете се на вашия хирург ако се развият някои от следните състояния: -Поддържане на висока температура над 39 C -Кървене -Нарастващо подуване на корема -Болка, която не се повлиява от приемането на лекарства -Продължаващо гадене и повръщане -Втрисане -Продължителна кашлица или задух -Изтичане на секрет (гной) от някой от разрезите. -Зачерваване около някой от разрезите, което се увеличава -Невъзможност за хранене и приемане на течности

Тази информация не Ви е достатъчна? Обадете се и се консултирайте!д-р Антони Филипов

Операцията по повод слабинна херния е една от най-честите хирургични процедури в световен мащаб. У нас всяка година се извършват приблизително 20000 интервенции за корекции на дефекти в ингвиналната област. При по-голямата част от тях се използват конвенционални методики – пластики със собствени тъкани или протезиране със синтетични платна. Част от херниалните корекции се осъществяват чрез лапароскопия  от екип висококвалифицирани специалисти в областта на миниинвазивните техники. 

 Ингвиналната херния не само създава предпоставки за медицински усложнения, но и води до чувствителен дискомфорт и значително нарушава качеството на живот. Това определя сериозният социоикономически ефект на заболяването върху обществото и разглеждането му не само като чисто медицински проблем. Същевременно пациентите се стремят към „най-доброто” терапевтично решение. Лечението е само хирургично, но в зависимост от квалификацията на личния лекар или консултиращия хирург, препоръчваните методи за лечение са най-разнообразни. 

Информация за пациента при лапароскопска ингвинална херниопластика от SAGES* 2004 г. 
*SAGES – Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons
Какво е херния?

Хернията представлява преминаването на съдържимото на една телесна кухина, към повърхността на тялото или друга кухина. В случая на ингвиналната херния, коремни органи (най-често черва или голямото було)  преминават през т.нар. ингвинален канал. Ингвиналният (слабинен) канал е нормална анатомична структура – канал с дължина около 4-5 см, който съдържа семенната връв при мъжа и облата маточна връзка при жената. При определени обстоятелства, стените на този канал са с намалена здравина и част от органите на коремната кухина преминават през него. Това може да доведе до болка и невъзможност за връщането на коремното съдържимо – възможни са увреди на чревната стена, налагащи спешна оперативна интервенция. 

Заболяването се среща и при двата пола, като честотата е 10 пъти по-висока при мъжете. Може да е вродено или да се развие на някакъв етап от живота.

Хернията не търпи обратно развитие и с времето става по-голяма. 

Какви са симптомите за появата на херния? Какви признаци за херния има?

Херниите се появяват най-често в слабинната (ингвинална) област – ингвинална херния; в пъпния пръстен – пъпна или умбиликална херния; на мястото на предходни оперативни интервенции – постоперативни хернии (херния след операция).
Хернията се разпознава лесно. Обичайно пациента забелязва подутина, която се прибира в легнало положение или при натиск с пръсти. Други симптоми при херния са болка и тежест в слабинната област при вдигане на тежки предмети, физическо усилие, кашлица или продължително стоене в изправено положение. 
Болката може да е внезапна и остра или тъпа и засилваща се към края на деня
Силна продължителна болка, поява на подутина, която не се прибира при натиск, зачервяване на надлежащата кожа, повръщане  – при появата на тези признаци има голяма вероятност хернията да е инкарцерирана (заклещена херния).

Какви са  причините за поява на  херния?     

Коремната стена има естествени слаби зони. Херния може да се развие в тези или други области, поради силно напрежение върху коремната стена, стареене, увреди от различно естество, стар разрез или вродена слабост. Всеки може да се развие херния на всяка възраст. Повечето хернии при децата са вродени. При възрастните, вродена слабост или физическо усилие от вдигане на тежко, персистираща кашлица, затруднения при дефекация или уриниране могат да причинят отслабване на коремната стена.

Какви са възможните методи за лечение на херния?

Използване на колан за херния – не лекува дефекта, използва се само когато има абсолютни противопказания за хирургично лечение
Конвенционална (отворена) херниопластика – прави се разрез 8 – 10 см в слабинната област, като се разединяват кожа и подкожие и се достига до нивото на дефекта. Той може да бъде възстановен само със собствени тъкани или с имплантиране на синтетична мрежа (херниално платно). Операцията може да бъде  извършена с локална, спинална или обща анестезия.
 Лапароскопска херниопластика – през 3 малки разреза (0,5 – 1 см) на коремната стена се поставят троакари. В  коремната кухина се вкарва тънък лапароскоп ( малък телескоп), свързан с камера и два работни инструмента. Методиката позволява оглед на цялата задна повърхност на коремната стена и всички зони в които потенциално могат да се появят хернии. Отслоява се перитонеума (ципата, покриваща коремната кухина), обработва се херниалния дефект и се поставя голямо 15/14 см синтетично платно, което се фиксира със специален инструмент – такер. 

Какви са предимствата на лапароскопска операция на херния?

Покриване на всички възможни херниални отвори в съответната половина
При двустранни хернии и двата дефекта могат да бъдат коригирани  с една лапароскопска операция
При рецидивни хернии се работи в друг, анатомично непроменен от оперативна интервенция план
По-добър козметичен ефект
По-слаба следоперативна болка
По-кратък болничен престой
По-ранно възстановяване на обичайната физическа активност
По-ниска честота на раневи усложнения

Вашият случай подходящ ли е за лапароскопска херниопластика?

Само след обстоен преглед вашият хирург може да определи дали вашият случай е  подходящ за лапароскопска хирургия. Процедурата може да бъде технически невъзможна при предходни големи коремни операции или при тежки заболявания на дихателната и сърдечносъдовата система.

Подготовка за безкръвна операция

В повечето случаи не се налага пренощуване в болницата, така че вероятно ще сте у дома още вечерта след операцията
Предоперативна подготовка включва кръвни изследвания, рентген на бял дроб,  ЕКГ и преглед от специалист по вътрешни болести.
След като Вашият хирург обсъди с Вас потенциалните рискове и ползи от операцията, ще трябва да заявите писменото си съгласие за операцията.
Препоръчително е да се изкъпете вечерта преди операцията и да обезкосмите зоната, в която ще се работи
Желателно е в деня преди операцията да приемете препарат за почистване на дебелото черво след консултация с Вашия хирург.
След полунощ в нощта преди операцията, не трябва да ядете или пиете нищо, освен лекарства, които Вашия лекар Ви е казал, че са допустими.
Лекарства като аспирин, антикоагуланти, противовъзпалителни лекарства (противоартритни лекарства) и витамин Е, ще трябва да бъдат временно спрени за няколко дни до една седмица преди операцията.
Не пушете няколко дни преди операцията

Какво да очаквате след лапароскопска операция на херния?

След операцията, ще бъдат прехвърлени в стая за възстановяване, където ще сте под наблюдение за 1-2 часа, докато не сте напълно будни.
След като сте будни и можете да ходите, ще бъдете изпратени вкъщи.
След всяка операция по повод херния, можете да очаквате слаба болезненост най-вече през първите 24 до 48 часа.
След лапароскопска херниопластика Вие ще се върнете към обичайния си ритъм на живот за изключително кратко време. 
Планирайте си време за контролен преглед в края на втората седмица след операцията

Какви са възможните усложнения?

Всяка операция може да бъде свързана с усложнения. Основните усложнения на всяка операция, са кървене и инфекции, които са необичайни след  лапароскопски операции.
Затруднено уриниране след операцията не е необичайна и може да се наложи временно поставяне на уретрален какетър
След всяка операция по повод ингвинална херния има минимален риск от рецидив на заболяването. Средната честота е около 10 %. В специализираните клиники този процент при конвенционални операции е 1-4 %, а при лапароскопски операции – под 1%. 

Кога да се обадите на вашия лекар?
     Незабавно се обадете на Вашия хирург при появата на който и да е от следните симптоми:

Трайно повишена телесна температура > 39о
Кървене
Подуване на корема или в областта на слабините
Болка, която не се повлиява от обезболяващи медикаменти
Поява на гадене и повръщане
Невъзможност за уриниране
Студени тръпки
Упорита кашлица и задух
Натичане на гной от раната/раните
Зачервяване около някои от  разрезите, които стават по-интензиви и големи
Не сте в състояние да приемате твърди храни и течности

 Имате още въпроси?

Обадете ми се!

д-р Антоний Филипов

Всяка операция по принцип е притеснителна за пациента. Има ред въпроси, които го вълнуват. На всеки от тях той ще получи отговор от хирурга, … но отговорът е в кръга на компетентност на съответния хирург. В тази статия ще се постарая разбираемо (доколкото е възможно) да обясня какви са тези операции без белег и възможни ли са те. Все пак е по-добре да помислим за белезите преди хирургична интервенция, а не след това да се борим за премахване на белег от операция.

Да, възможна е операция без белег, но става въпрос за определена техника, използвана при лапароскопски операции.

Когато вие страдате от жлъчка (жлъчнокаменна болест – хроничен или някои форми на остър холецистит) и се налага нейното отстраняване, т.нар. операция от жлъчка, пред вас по принцип има три възможни начина за отстраняване  на жлъчния мехур:

·       Стандартна операция – конвенционалната  хирургия изисква отваряне (лапаротомия по срединната линия на корема) и съответно белегът е неизбежен, независимо от козметичния шев и прилагането на различни медикаменти за премахване на белези.

·     Лапароскопска операция на жлъчка с три инструмента (камера и два работни инструмента, а при някои случаи се налага поставянето и на 3-ти работен инструмент) – Операцията се извършва през три или четири малки отвора от 5мм и  1см.  Макар и малки по размер белезите от тях остават.

·   Лапароскопска операция на жлъчка с един инструмент: (Еднопортова или SILC – single incision laparoscopic cholecystectomy) . При тази специфична лапароскопска техника операцията се извършва през отвора на пъпа и на практика не съществува никакъв белег след нея.

Даденият пример е за жлъчно каменна болест, но изброените начини важат и за операции на остър апендицит или други, в зависимост от квалификацията на хирурга . Обадете се и се консултирайте!

На практика лапароскопските операции са най-щадящи за организма и пациента. Понякога те са невъзможни за изпълнение, когато пациента има много сраствания от предишни операции или медицински противопоказания (тежки форми на хронична обструктивна болест, сърдечна недостатъчност и др.) При лапароскорските техники се постига по-малко травмиране на организма и съответно по-слаба следоперативна болка, по-бързо възстановяване и по-лесно преминаване към нормалния начин на живот.

Когато решавате какво да предприемете се постарайте да сте максимално информирани за алтернативите и не забравяйте, че става въпрос лично за вас. Съвместно с подходящия хирург изберете най-подходящия за вас оперативен метод.