Исторически, фрактурите на ключицата са лекуват най-добре неоперативно, с добри резултати. За лечението се включва използването на осморка или превръзка тип „Дезо”. По-голямата част от тези фрактури оздравяват с различно количество козметична деформация. Проучвания са изследвали различните модели на дислокация на фрагментите и клиничните резултати при фрактури на ключицата според тяхното местоположение. Изображенията по-долу илюстрират фрактурете на ключицата.
Тип I фрактура на външния край на ключицата.
Здравите сухожилия държат фрагментите на място.
При тип IIA, конусообразния и трапецовидния лигамент са на дисталния сегмент, докато проксималния сегмент остава без стабилизиращи връзки и се измества.
Тип IIB фрактура на дисталната ключицата. Конусообразеното сухожилие е разкъсано, докато трапецовидното сухожилие остава прикрепено към дисталния сегмент. Проксималния фрагмент се измества.
Медицинската литература се фокусира главно върху фрактурите на средната и страничната част на ключицата. Според съвременната литература, медиалните фрактури на ключицата се лекуват добре неоперативно . Противоречия остават относно оперативното или неоперативното лечение при средни и странични фрактури на ключицата.
Последните проучвания
В многоцентрово, проспективно проучване при разместени фрактури в средна трета бяха сравнени резултатите и усложненията при неоперативно лечение и фиксиранес плака. Средното време за рентгенографски данни за срастване 28,4 седмици при неоперативно лекуваната група и 16,4 седмици в оперираната група. Имаше две несраствания в оперативно лекуваната група и 7 в неоперативно лекуваната група. Симптоматично несрастване се наблюдава при 9 пациента в неоперираните пациенти и в нито един от оперираните. Повечето усложнения в оперативната група са свързани с : 5 случая на локално дразнене, 3 раневи инфекции и 1 механична повреда.
Някои сравняват еластичното , стабилно интрамедуларно заковаване и фиксация с плака с неоперативно лекуваните на напълно разместени в средна трета фрактури при възрастни на възраст от 18 до 65 години (30 пациенти). Участниците били рандомизирани с 2-годишно проследяване. Срастване се наблюдава при всички пациенти от оперираната група; забавено срастване настъпило при три от неоперираните пациенти. Миграция на пирона настъпила при 7 случая, и разпад на синтезата с преразглеждане метода на хирургичното лечение при 2 пациенти след допълнителна травма.
Правени са множество опити да се разработи схема за класификация счупванията на ключица та . Най-обща е класификацията на Allman, в която ключицата е разделен на три части. В системата Allman, група I са фрактури в средна трета, група II са фрактури в страничната трета , група III са фрактури в медиална трета . Тази класификация все още се използва, но е преразгледана, за да включва много подтипове фрактури на ключицата.
Neer ревизира схемата за класифициране на Allman. Странични фрактури на ключицата са допълнително разделени в три вида, базирана на местоположението на фрактурата ключицата спрямо коракоклавикуларния лигамент:
•
тип I фрактури- медиално на коракоклавикуларния лигамент.
•
Тип II фрактури, настъпили в нивото на соракоклавикуларния лигамент, като трапецовидния остава невредим с дисталния сегмент.
•
тип III фрактури дистално от коракоклавикуларния лигамент , достигащи до акромиоклавикуларната става.
Причината за тази промяна е, че страничните фрактури на ключицата се държат по различен начин в зависимост от точното местоположение на счупването. Neer II тип фрактура допълнително са разделени на : тип IIA, при които и двете сухожилия конусовидното и трапецовидното към дисталния фрагментса здрави и тип IIB, при което се разкъсва конусовидното сухожилие.
Има и други класификационни схеми но , класификацията на Allman с изменението Neer е най-често използваната и е в списъка по-долу.
•
Група I – Счупване на средната трета
•
Група II – Счупване на дисталната трета ◦ тип I – Минимално разместени
• Тип II – разместени поради скъсване на медиалния на коракоклавикуларен лигамент
• IIA – Кагато конусообразния и трапецовидния лигамент останат прикрепени към дисталния фрагмент
• IIB – Конусообразения и трапецовидния лигамент са скъсани
◦ Тип III – фрактури, включващи ставната повърхност
◦ Тип IV – сухожилията са здрави , а проксималния фрагмент се измества нагоре
◦ Тип V – многофрагментни /раздробени/
•
Група III – Счупване на проксималната трета
◦Тип I – минимално разместени
◦ Тип II – разместени
◦ Тип III – вътреставни
◦ Тип IV – епифизна сепарация (наблюдава се при пациенти на възраст 25 години и по-млади)
◦ Тип V – многофрагментни
Честота
Счупванията на ключицата са около 4-10% от всички фрактури при възрастни и 35-45% от всички фрактури, които се случват в областта на раменния пояс. Ако тези фрактури са класифицирани в трети, както са предложени от Allman, най-често мястото на нараняване е в средата трета (I група фрактури). Тези фрактури съставляват около 72-80% от всички фрактури на ключицата. Приблизително 25-30% от фрактурите на ключицата се появяват в страничната част на ключицата (група II). Фрактурите на медиалния край на ключицата са доста редки, се падат 2% от всички ключицата фрактури.
Етиология
Исторически се смята, че те са в резултат от падане върху протегната ръка, но по-скорошни изследвания разкри, че в действителност, най-честият механизъм за фрактури на ключицата е падането директно върху рамото. Падне върху протегната ръка в действителност е причина за фрактури при едва 6% от случаите.
Патофизиология
Поради своята позиция– подкожно, ключицата може да се разрушили лесно и счупването често е изолирана травма. Въпреки това, фрактурите на ключицата са също често срещани в контекста на високо-енергийна травма или множество травматични увреждания. В тези случаи е важно да се извърши преглед на пациента за други свързани травми, като фрактури на ребро, фрактура на лопатката, други фрактури около раменния пояс, белодробна контузия, пневмоторакс и затворени наранявания на главата.
Поради позицията на ключицата / подкожно/, увредата често е очевидна и е потвърдена по време на първоначалния оглед. Въпреки сравнително простата диагноза на някои аспекти на тези фрактури трябва да се обърне особено внимание. По-специално да се имат в предвидза кожни охлузвания или други рани в близост до мястото на фрактурата, за да се определи дали фрактурата е отворена или не. Трябва да се обърне внимание на всички надигания на кожата, тъй като това най-вероятно ще предизвика некроза на кожата и фрактурата ще се превърне в отворена.
В допълнение към огледа на състоянието на кожата, се извършва пълен преглед неврологичен преглед на крайниците, включително сравнителни измервания на кръвното налягане, ако има съмнения за нараняване на подключични артерия. Отличната циркулация в тази анатомична зона може да маскира нараняване на подключични артерия. Подключични съдове и брахиален сплит са в близост до ключицата и са изложени на риск от нараняване при многофрагментните фрактури на ключицата.
Счупвания в медиална трета
Сегашното лечение на счупванията в медиална трета на ключицата е останало неоперативно и резултатите са добри. Значителното изместване е рядкост заради обширните лигаменти прикачени за нея. Въпреки това, ако настъпи значително изместване допълнителни проучвания изследвания са оправдани. КТ трябва да помогне за определяне на характера на фрактурата денивелация и статута на близките невросъдовите структури.
Счупвания в средната трета
Неоперативното лечение може да бъдат разделени в две категории: – обездвижване с митела/превръзка/ или т.н. „осморка“. Тези възможности за лечение са приложими за почти всички счупвания в средна трета на ключицата, с изключение на тези, които са силно изместени или скъсени.
Изображението по-долу илюстрира изместващите сили.
Изместващите сили при фрактури на ключицата в средна трета.
Не доказаната ползата от някаква конкретна техника на обездвижване, така че трябва да зависи от избора на имобилизация , комфорт и функционални изисквания на пациентите. Обездвижването може да се прекрати, когато болката и осезаемите движения на мястото на фрактурата вече са намалели или изчезнали.
Предвид отличните резултати, получени с неоперативно лечение на неусложнени медиоклавикуларни фрактури, лечението с осморка или друга превръзка се препоръчва. Оперативно лечение е най-подходящо за по-сложни счупвания на средната третина на ключицата.
Сравнение на резултатите на неоперативно лечение срещу фиксиране с плака за многофрагментни и разместени фрактури в средна трета : Средното време, за рентгенови белези за срастване е значително по-кратко в оперираната група (16,4седмица в сравнение с 28,4 седмици). Освен това, функционалните резултати са по добри по всички точки, измерени в операната група. Тези изводи са в подкрепа на придмството на метода – фиксация с плака на напълно разместените в средна трета фрактури на ключицата при активното възрастно население.
Фрактури на ключицата, при които първоначално разместване на фрактурата е по-голяма от 2 см се препоръчва оперативно лечение.Също така скъсяването с повече от 2 см е свързано с незадоволителни резултати. Откритото наместмване и вътрешната фиксация на тези счупвания се препоръчват при пациенти с разместени и скъсени фрактури в средната трета на ключицата повече от 2 см. В едно проучване на 40 пациента с несрастнали фрактури в средна трета ,лекувани по неоперативен път се установава че всичките имат скъсяване и разместване повече от 2 см. И при тях основните оплаквания болка и слабост в“ръката“.След извършване на открита репозиция и вътрешна фиксация с плака /със или без остеопластика/ след период от време симптомите намаляват и изчезват.
Дистална трета фрактури
Съществуват много противоречия в литературата относно правилното лечение на фрактурите на дистална /външна/ трета на ключицата. Честотата на разместените счупвания в дисталната трета на ключицата е висока, и настоящите препоръки за лечение е по хирургичен път. Установено е, че въпреки че дисталните фрактури на ключицата са редки, те съставляват приблизително половината счупванията при които се получава несрастване. Много различни методи са описани за фиксация на тези фрактури, от които интрамедулареното фиксиране набира популярност.
Фрактурите на дисталния край ключицата са допълнително разделени в тип I-III. При тип I фрактури, коракоклавикуларните сухожилия са здрави и фрагментите са минимално разместени и недислоцирани.
Тип I фрактури на дисталния ключицата . Здравите сухожилията държат фрагментите на място.
Тип II фрактури са на нивото на коракоклавикуларните сухожилия и се делят на IIа и IIб фрактури.Фрактури при които конусовидното и трапецовидното сухожилия останат непокътнати и фрактурата е медиално на ставните връзки. Тип IIв са фрактури свързани с нарушаване на кононусовидното сухожилие, а трапецовидното сухожилие остава непокътнато .При IIB фрактури по-рядък вариант е когато се разрушават конусообразения и трапецовидния лигаменти. Тип IIв наранявания са склонни да имат значително изместване на фрактурните фрагменти поради загубата на придържащите медиалния фрагмент коракоклавикуларни сухожилия. Тип II фрактури са изобразени в изображението по-долу.
Тип II дистална фрактура на ключицата.
При тип IIA, конусообразния и трапецовидния лигаменти са на дисталния сегмент, докато проксималния сегмент остава без лигамти прикачени за него и се измества.
Тип IIB фрактура на дисталната ключицата. Конусообразното сухожилие е разкъсано, докато трапецовидното сухожилие остава здраво и прикрепено към дисталния сегмент. Проксималния фрагмент се измества.
Тип III нараняванията са дистално от коракоклавикуларното сухожилие и включва акромиоклавикуларния става. Тип III наранявания обикновено са минимално разместени или недислоцирани и се третират неоперативно.
Използването наплаки за фиксация нестабилните, дистални фрактури на ключицата е да доведе до по-добра костно срастване и по голям обем на движение . Тази процедура, обаче, изисква втора операция за премахване на плаката и се препоръчва само за счупвания, които са силно разместени и нестабилни.
Анатомия
Ключицата е S-образна кост, която действа като връзка между гръдната кост и гленохумералната става. Слабо място в костта на ключицата е средната трета, където се срещат повечето фрактури, които се случват в тази област. Многобройните мускулни и лигаментарни сили действат на ключицата, и познаването на тези различни сили е необходимо да разбере естеството на изместване на фрагментите и защо някои фрактури са склонни да доведат до проблеми, ако не се хирургически стабилизират.
Ключицата артикулира с гръдната кост в стерноклавикуларната става и с акромиона в акромиоклавикуларната става. Много лигаментарни структури се прикрепят към ключицата .Първични стабилизатори на стерноклавикуларната става са предната и задната капсула. Други лигаментарни структури са интерклавикуларните сухожилия и костоклавикуларните сухожилия. Стабилност на стерноклавикуларната става в предно- задната равнина се осъществява предимно от задната капсула, с допълнителна стабилност, предоставена от предната капсула. На нивото на акромиоклавикуларната става, коракоклавикуларното и акромиоклавикуларното сухожилие осигуряват стабилност на ставата. Коракоклавикуларното сухожилие се състои от две отделни връзки, конусообразен и трапецовиден лигамент, които започват от коракоидния израстък и се залавят по долната повърхност на дисталния край на ключицата.
За ключицата се залавя трапециуса /външни 2:3 от горната повърхност/,субклавиус /долна средна част/ делтоидеус и пекторалис майор отпред и отзад стерноклейдомастоидеус.Тези мускули могат да станат деформираща сила при фрактури на ключицата и изместването на фрагментите зависи от мястото на счупването по отношение на мускулните и лигаментите.
Много други важни структури са в изключително близък контакт с ключицата –подключичната артерия, която се преминава в аксиларната артерия на ниво първо ребро и вена. И двете са в непосредствена близост до средната част на ключицата. Освен това, брахиалният сплит минава зад на ключицата и е с висок риск за увреда при разместени фрактури на средна трета. Субклавиуса се намира между ключицата и тези невро-структури, и, макар и малко, се смята, че се уврежда .Съществуват доклади за наранявания на върховете на белия дроб, най-често пре разместени в средна трета фрактури на ключицата.
Противопоказания
Счупването на ключицата са най-често в резултат на падане директно върху рамото.Като цяло, неразместените или минимално разместени фрактури на ключицата лекува с неоперативно . Много разместени фрактури в средата на ключицата могат да бъдат успешно лекувани и неоперативно. Тези фрактури са склонни да зарастват в различна степен с козметична деформация ,която представлява подуване под кожата на мястото на фрактурата. Оперативното лечение на тези наранявания не е показано, ако целта на операцията е козметична вместо лечение на счупването. Често, хирургическият белег е еднакво, ако не и повече, неприятно козметично изразен за пациента.
Друго противопоказание за хирургично лечение на фрактури на ключицата е наличието на инфекция, локализирана в облостта на фрактурата.
Неоперативно лечение на ключицата фрактури се състои на прашка подкрепа в продължение на 6 седмици. През този период, пациентът извършва махаловидни упражнения за рамото и активни обем на движение за лакътя и ръката. След 6 седмици, пациентът започва на движения на рамото и прогресиращи до активния обем на движение в зависимост от поносимостта.
Когато в средна трета фрактура на ключицата изисква хирургическа фиксация, има два, често използвани методи за фиксиране. И двата метода са свързани със стабилизация на фрактурата – поставяне на на интрамедуларено устройство или фиксиране с пластина и винтове.
Интрамедуларното фиксиране изисква малък разрез над мястото на фрактурата, без да се отнема периоста. Костно присаждане е необходимо в случаи на раздробяване и / или загубата на костна тъкан.
Оперативно фиксиране с пластина и винтове е друга опция за фрактури в средна трета на ключицата Препоръчват се варират семитубуларни плаки, динамично компресивни плаки за компресия, ниското контактни динамични плаки за компресия.
Препоръчва се фиксацията да стане с по три винта във фрагмент , като са поставени бикортикално. Също така е целесъобразно, когато фрактура модел позволява фиксиране на закъснение на винт. Отново, компенсиращ кост присаждане се предлага с фрактури с раздробяване и / или загубата на костна тъкан.
Много техники на оперативно фиксиране на дисталните фрактури на ключицата са описани в литературата. Като цяло се препоръчва за II тип фрактури на дисталната ключицата хирургически фиксация. Лечението на тези фрактури изисква директна визуализация и намаляване на фрактурните фрагменти чрез вертикален разрез
Препоръки за следоперативния период при фрактури на ключицата се състои в подкрепа за 2-4 седмици – митела. През това време, пациентът изпълнява активния обем на движение, упражнения за лакът и ръка и махаловидни упражнения за рамото. За около 2 седмици, пациентът може да започне ниска активност . След 3-4 седмици, пациентът започва активни движения на рамото , които прогресират до пълният обем на движение в зависимост от поносимостта.
