Определение: Спазъм на диафрагмата, водещ до бързо, принудително вдишване, което се спира с внезапно затваряне на глотиса и е придружено от неконтолируем характерен звук. Обикновено продължава няколко минути. Рядко може да песистира с часове, дни, седмици или месеци. Нормално явление е при новородените и недоносените деца. В медицинската литература състоянието е известно още като синхронно потрепване на диафрагмата /synchronous diaphragmatic flutter – SDF/ Причини: – консумация на голямо количество топли течности; – прием на студени течности след топла храна; – прием на големи количества храна; – бързо хранене; – кашлица; – силен, продължителен смях; – ексцесивен прием на алкохол; – прием на наркотици – канабис, хероин; – лекарства – бензодиазепини, барбитурати с кратко действие, дексаметазон, алфа-метилдопа и др. – иритация /дразнене/ на nn.phrenici /диафрагмалните нерви/ от дилатация на стомаха, плеврит, базална пневмония, перитонит, перикардит, аортна аневризма, субфреничен абсцес, хиатална херния и др. – компресия на nn.phrenici от тумори и други патологични процеси; – инсулт или мозъчен тумор; – електролитен дисбаланс – хипокалемия, хипонатиемия, хипокалцемия; – метаболитни нарушения – хипергликемия, уремия; – заболявания на бъбреците; – без видима причина; Патофизиология: При хълцането спазмите могат да засягат билатерално диафрагмата или само едната част от нея. В 80% от случаите това е лявата хемидиафрагма. Честотата на спазмите е от 4 до 60/мин., като най-често е около 20. Тя зависи от индивидуалните особености и е обратнопропорционална на артериалното парциално налягане на СО2. Хълцането при жените е по-често през първата полвина на менструалния цикъл и особено няколко дни преди менструацията и намалява значително по време на бременността. Рефлексната дъга на рефлекса на хълцане е описан от Bailey през 1943г. Тя включва: 1. Аферентно рамо – n. phrenicus, n. vagus и симпатикуса от Th6-12; Процесите, които водят до дразнене на вагуса, а от там и до хълцане могат да бъдат: – на менингеалните клонове – при глаукома, менингит; – на аурикуларните клонове – попадане на чуждо тяло в ухото; – фарингеалните клонове – фарингит; – n. recurrens – тумори на шията, струма; – торакалните клонове – инфекции, тумори, инфаркт на миокарда, езофагит, травми, астма, аортна аневризма; – абдоминалните клонове – перитонит, тумори, стомашна дилатация, пептична язва, органомегалия, апендицит, холецистит и др. Дразнене на френикуса – хиперекстензия на шията /притискане на коренчетата на нерва/, инфаркт на миокарда, перикардит, хиатална херния, субфреничен абсцес и др. 2. Център на хълцането – неспецифично локализиран около С3-5 3.Връзки с дихателния център, ядрата на френикуса, ретикуларната формация и хипоталамуса; Засягането на централните структури от тумори, мултиплена склероза, съдови лезии, инфекции, травми и др. също може да се презентира с хълцане; 4.Еференции – n. phrenicus, m. scalenius ant., mm. intercostales ext., glottis /чрез рекурентната ларингеална компонента на вагуса/ и др. Хипотези: Филогенетична хипотеза – Christian Straus и съавтори от Respiratory Research Group, University of Calgary, Канада смятат, че хълцането е еволюционен остатък от амфибиалното дишане на земноводните. Те считат, че нервните пътища, контролиращи дишането с хриле, са се запазили и при по-висшите бозайници, включително и при човека. В потвърждение на това е наблюдението, че хълцането и дишането с хриле се подтискат при изпълване на белите дробове с въздух с по-високо съдържание на СО2, и могат напълно да спрат от GABA-рецепторния агонист Baclofen. Това също така обяснява защо недоносените прекарват 2,5% от времето си в хълцане – извършвайки дихателни движения, като амфибия, до окончателното формиране на белите им дробове. Амниотично-атмосферна хипотеза – Ехографията на вътреутробното развитие на плода показва, че още на 2 месец от развитието си бебето започва да хълца. Предполага се, че тези контракции подготвят дихателната му мускулатура за дишане след раждането. Теорията предполага съществуването на 2 различни нервни вериги в мозъка, контролиращи дишането. Едната се включва, когато плода е в среда от амниотична течност, която е по-вискозна и изисква по-голямо усилие на диафрагмата, а другата се включва с раждането, когато новороденото започне да диша въздух. Лечение: Обикновено хълцането спира спонтанно. Един от най-ефективните методи е дълбокото поемане на въздух и задържането му. Това води до повишаване на концентрацията на СО2 в кръвта и успокоява диафрагмата. Необходимо е да се потърси лекарска помощ, когато: – хълцането продължи повече от един ден. – има чести пристъпи на хълцане. – има затруднено дишане, болки в гръдния кош или световъртеж. 1. Немедикаментозно: Стимулация на назофаринкса – тракция на езика, изпиване на чаша студена вода на глътки, смучене на кубче лед, смукане на резенче лемон, гаргара с вода, интраназално приложение на оцет – цели се дразнене на задната стена на назофаринкса и стимулиране на фарингеалното рамо на глософарингеалния нерв, участващ в еференцията на рефлекса на хълцането. C3-5 дерматомна стимулация – с изтудяващ спрей или акопунктура; Директна фарингеална стимулация с назален или орален катетър – ефективна в 90% от случаите; Директна увуларана стимулация с дръжката на лъжица; При стомашна дилатация – евакуация на стомашното съдържимо чрез предизвикване на повръщане или с назогастрална сонда; Вагусова стимулация – препоръчва се използването само на един от методите – лаваж на стомаха с леден физиологичен серум, проба на Валсалва, масаж на каротидния синус, дигитална компресия на очните булбусу, дигитален ректален масаж / Израелски лекари съобщават за случай на 60-годишен мъж с остър панкреатит и упорито хълцане след поставяне на назо-гастрална сонда, което успешно са прекратили с дигитален ректален масаж./ Методи свързани с повлияване на нормалната респираторна функция – задържане на дишането, дишане в книжен плик, стоене няколко минути със сгънати към гърдите колене, CPAP /continuous positive airway pressure/, вдишване на 5% СО2; Ментална дистракция – отвличане вниманието на бония, като той бива уплашен, изненадан или просто чрез съсредоточване на вниманието върху нещо друго; Хипноза и др. 2. Медикаментозно: Chlorpromazine – блокира постсинаптичните мезолимбични допаминови рецептори. Доза 25-50mg p.o., ако хълцането персистира 2-3 дни 25-50mg i.m. Metoclopramide – блокира допаминовите рецептори в хеморецепторната тригерна зона на ЦНС. Доза 5-10mg i.v., i.m. на 8h или 10-20mg p.o. на 6h. Baclofen – GABA рецепторен агонист. Доза 15mg/d p.o. Haloperidol – 2-5 mg p.o. на 4-8h. Ketamine – действа на кортекса и лимбичната система, като намалява мускулните спазми. Доза 0.4 mg/kg i.v. (1/5 от обичайната анестетична доза); Lidocaine – 1 mg/kg i.v. с последваща инфузия на 2 mg/min. Спазмолитици Корекция на електролитния дисбаланс; 3. Оперативно – оперативна декомпресия на вагуса, блокада, аблация или нервектомия /оперативни прерязване/ на френикуса и др. В случаите с органична генеза е необходимо лечение на основното заболяване. Любопитно: Най-продължителното хълцане е траело 68 години – от 1922 до 5 Юни 1990, а нещастникът на когото се е случило е американецът Charles Osborne. То е било с честота 20-40 хълцания/мин. През Януари 2007г., Jennifer Mee от Флорида хълца 5 седмици – от 23.01.2007 до 28.02.2007.
