Д-р Татяна Хаджиева е професор по лъчелечение в УМБАЛ “Ц. Йоанна ИСУЛ”. Председател е на Гилдията на лъчетерапевтите в България. В началото на тази година проф. д-р Татяна Хаджиева бе отличена за високи постижения в областта на медицинската наука и преподаване с престижната награда “Професор д-р Константин Чилов”. Наградата бе връчена при отбелязването на 95-годишнината от основаването на Медицинския факултет към Медицинския университет, София.
– Проф. Хаджиева, във вашата университетска клиника разполагате с най-съвременен линеен ускорител – единствен на Балканите и в Източна Европа, с помощта на който постигате невероятни успехи при лечението на злокачествени тумори. Каква е тази техника?
– Това е най-съвременната технология за облъчване на злокачествени тумори, самостоятелно или след оперативна интервенция. Най-подходяща е за тумори в областта на таза – карциноми на правото черво, гинекологични тумори на шийката и тялото на матката, на простатата. При рак на гърдата тази техника няма кой знае какви предимства и затова не сме започнали все още да облъчваме пациенти с нея. Насочили сме усилията си там, където това високотехнологично лечение, наречено бърза арка, дава възможност да се постигнат високи дози върху мястото на тумора, когато е бил отстранен оперативно. Трябва да се знае, че винаги остават неунищожени туморни клетки след операцията. Или има случаи, когато пациентът въобще не е бил опериран. Там дозите трябва да са високи, а здравите органи например в областта на малкия таз – пикочния мехур, правото черво, тънките и дебелите черва, не могат да понесат тези дози. Доброто на тази терапия с арка е, че дава възможност да се постигнат високи дози в тумора или неговото ложе и да се намалят многократно дозите в здравите органи.
– Как се постига това?
– Това се постига с много елегантно приспособление, наречено многолистен колиматор. Това са малки защитни плочки, сто и двадесет на брой, с мини моторчета, които по време на облъчването се движат постоянно и така непрекъснато защитават здравите органи, като пропускат лъчите само към тумора и неговото ложе. Така че наистина това е изключително прецизна техника.
– Вие се борехте за реално или поне близко до реалните разходи реимбурсиране на лъчелечението. Докъде стигнахте в тази битка?
– Тази година искахме сумата, отпускана от Здравната каса, да се приближи поне до 20-30% от цената, която се изразходва. В другите държави болниците получават между осем и шестнадесет хиляди евро, ние поискахме само девет хиляди лева (4500 евро), но за съжаление получихме само 1500 евро (3000 лева). Фактически това, което в света се прави за от 8 до 16000 евро, ние в момента го правим за 1500 евро.
– А кой покрива разликата?
– Никой, болницата… Въпросните болници в света също имат разходи, но имат и съответно печалба, с която след 3-5 години си купуват нови апарати.
Ние не генерираме печалба, а загуба!
Терапията е много по-трудоемка, изисква ангажирането на голяма група физици, лекари, лаборанти, медицински сестри – всичко това тежи като задължение на болницата, а ние оставаме с малките си срамни заплати. Единствената мотивация е морална – да правим в България това, което лекарите могат в света. Напоследък сме засипани от пациенти от цяла България. Всеки ден звънят телефоните, на които нашите сестри отговарят, колегите ми и аз консултираме допълнително между пет и десет човека с различни ракови заболявания, например, на простатата, които идват ей така, просто да разберат какво става. Тези разговори и консултации са безотказни, но не са финансово регламентирани, а трябва да има начин този извънреден труд да бъде оценен и платен – особено за сестрите и лаборантите, които са със заплати до 500 лв.
– А след това се говори, че болниците са затънали в дългове и не си ги плащат…
– Ами да! С гилдията на лъчетерапевтите в България, на която, за моя голяма чест, съм председател вече десет години, успяхме да направим така, че да получим над двадесет апарата, разпределени по онкологичните заведения в цяла България – и всички те са обречени на загуби. Този въпрос вероятно ще трябва много по-остро да бъде поставен пред следващите правителства и следващото ръководство на Здравната каса.
– В страната ни има много медицински центрове с остаряла техника, която освен че не постига този щадящ ефект на новите апарати за лъчелечение, се и поврежда много често и хората прекъсват лечението си. Докога ще са такива нещата?
– Да, така е и това е голям проблем. В момента за София нещата са много прилични – в специализираната болница по онкология има три апарата – един линеен ускорител, един съвременен гама-апарат и единственият модерен апарат за брахитерапия – специална техника за облъчване в самия тумор, с добри технологични характеристики. Очаква се да се получат още два най-съвременни линейни ускорители от типа на нашия и дори по-ново поколение. Един линеен ускорител има в Токуда, един – при нас. Очакваме да получим по фондовете и още един за нашата болница. В Пловдив има два. Ще правим нов център и
във Варна, където ще има три ускорителя
Разбрах, че в комплексните онкологични центрове в Стара Загора, в Бургас, в Русе са спечелени търговете за апаратура. Така че ще има заместване на старите апарати, но това ще стане през 2014 г., разбира се. В момента осъществяваме небивал подем в технологичното обновление на лъчелечението. След 2003 г. голям колектив от експерти написахме и периодично представяхме в МЗ пет варианта на Национална програма, настоявайки упорито така належащата апаратурна модернизация в лъчелечението да стане със средства от държавния бюджет. Усилията ни в тази насока се оказаха безуспешни, но най-накрая по Структурните фондове на Европейската общност за регионално развитие на страните членки се преборихме да отделим специално направление (компонент) за лъчевата терапия. Това е голямо постижение за гилдията, както и, разбира се, за правителствата, които се вслушаха най-накрая в мнението на експертите. До преди три години, за срам, лъчелечението в България бе изостанало с 20-30 години.
– Колко сеанса включва пълният курс на лечение с новия скенер?
– Сеансите са между 25 и 38 – в зависимост от това, какъв е туморният процес, дали туморът е опериран или е все още там. Когато туморът не може да бъде отстранен или стратегически не бива да бъде премахнат, дозите, съответно броят облъчвания са по-високи. По време на самия сеанс, известен като “две плюс две”, в продължение на първите две минути се определя точната позиция на пациента – проверява се дали положението на тялото по време на облъчването съвпада с това при прецизното назначаване на лечението, като изискването е то да бъде едно и също при всички сеанси. Това става чрез специални приспособления за фиксиране на тялото на пациента. В тези две минути се проверява дали положението му е същото. При отчитане дори и на малки отклонения, до пет милиметра даже, те автоматично се коригират чрез специални устройства. През останалите две минути се прилага самото облъчване. Апаратът се движи като една арка около пациента и прави облъчване. Туморът не може да умре веднага – част от туморните клетки умират с всеки сеанс. В края на лъчевата терапия би трябвало вече почти всички клетки да се намират във фаза на смърт или предсмъртно състояние. Този процес продължава от един до три месеца, в зависимост от естеството на самото заболяване. Ефектът на лъчевата терапия никога не може да се отчете веднага, затова не правим веднага и скенер или магнитен резонанс за оценка на ефекта.
– Вие постигате успех и при още едно заболяване, което мъчи сигурно всеки втори българин – шиповете. Какъв метод прилагате, за да премахнете болката?
– Техниката, която прилагаме, е много стара. Големи привърженици на тази техника са европейските лъчетерапевти, главно немските ни колеги. За един малък период в Щатите този метод е бил спрян заради
опасения от възникване на рак след облъчване
Но след това се установило, че дозите, които се получават по време на терапията, не водят до никакви вторични тумори от радиация. Ние, между другото, имаме много голяма традиция по отношение на тази техника – прилагаме я повече от тридесет години, когато аз постъпих на работа. Имахме тук великолепен лъчетерапевт, д-р Харбов (немски възпитаник), който правеше тези облъчвания. За тази цел няма нужда от най-съвременна апаратура.
– Кои места от човешкото тяло облъчвате?
– С великолепен ефект облъчваме шипове на петите, включително и на ахилесовото сухожилие, където мястото става болезнено, образуват се вкалцявания, които при движение болят, шипове на колената. На много близки пациенти, приятелки и колежки сме помагали за шипове, които се намират вътреставно, в такава сложна става, каквато е тазобедрената. В нея могат да се образуват отделни шипове, които се впиват в ставната капсула и причиняват възпалителен процес. Единствено в областта на шийните прешлени избягваме да правим такова облъчване.
– Защо го избягвате?
– Защото в околността, за съжаление, се намира щитовидната жлеза, която е много чувствителен орган. Знам, че много хора имат шипове, включително и аз, в областта на шийните прешлени, но ние не правим и не препоръчваме облъчване в тази област.
Постигаме ефект поне в 80% от случаите, а ако няма повлияване, след два-три месеца можем да повторим сеансите.
Лъчетерапевтите работят индивидуално с всеки пациент
– Преди процедурата правите диагностика с виртуален скенер. Каква е целта й?
– Това не е точно диагностика, защото имаме диагностициран стадия на заболяването, знаем къде е процесът и какво трябва да облъчваме. В това специално положение на облъчване, за което вече споменах, правим компютърна виртуална томография.
– Какво означава “виртуална”?
– Виртуална е, защото картинките от тези сканирания – 30 до 50 на брой, са части от цялото тяло на човека, отделни “филийки”, ако мога така да ги нарека, които се сглобяват в триизмерен виртуален образ. Върху тези филийки лъчетерапевтите рисуват индивидуално, за всеки един пациент мястото на всеки един здрав орган и мястото, което трябва да се облъчи. Върху този виртуален триизмерен образ експерт-физик определя начина на облъчване и изчислява времето и броя на сеансите за реализиране на определената доза. С този виртуален, а не истински, образ на своето тяло, пациентът се явява вече за самото облъчване. И през тези първи две минути при започване на лечението ние правим реална рентгенова снимка и проверяваме дали направения виртуален образ от този томограф съвпада с истинския образ от снимката. Напасването на двата образа става през тези две минути с такава голяма точност, че разликата в положението на болния е не повече от 2-3 мм. Въпреки това, тя се коригира със специална софтуерна програма – компютърът прави тази корекция моментално, когато установим макар и минимална разлика. Изключително точен процес на работа.
– Може ли с този метод, чрез тази апаратура да се съхрани например щитовидната жлеза и да не се налага хирургичното й отстраняване?
– При рака на щитовидната жлеза нещата са съвсем различни. Туморът, който се образува от клетките на щитовидната жлеза, запазва характеристиката на жлезата – да натрупва йод. Затова и по време на т.нар. радио-йодна терапия се използва вместо стабилния йод, който поемаме по време на храната, радиоактивно вещество, което унищожава клетките. Туморът не разбира, че това е радиоактивност, и го поема така, както би поел обикновения йод – по този начин успяваме да го излъжем и го унищожаваме. Затова и трябва да унищожим цялата жлеза, заедно с тумора – не можем да я запазим. Самият произход на тумора предполага лечението да е свързано с оперативно отстраняване на жлезата. А тази част от тумора, която е невъзможно да бъде извадена, защото може да е прораснала към околните тъкани, я унищожаваме с радиоактивен йод. Но има най-нови методи в лъчевата терапия, които съхраняват органа – това е изключително важно да се знае. При рак на правото черво, пикочен мехур и при карцином на ларинкса се опитваме да го правим. А при рака на гърдата можем само частично да съхраним органа. Комбинирането на лъчева с лекарствена терапия, с химиотерапия, напълно поносима за пациента, може да запази правото черво, пикочния мехур, ларинкса, когато заболяването е в ранен стадии. Хората, които ужасно много пушат, пият в безмерна доза, идват с изключително напреднало заболяване – тогава вече не можем да спасим органа и трябва да го жертваме чрез операция. Профилактиката е много важно нещо, защото почти всички злокачествени заболявания са лечими в ранен стадий, с малки изключения, при рак на панкреаса, на стомаха, на жлъчния мехур, на мозъка за съжаление. Но при другите профилактиката води до откриване на тумора в ранен стадий и излекуване. И може би трябва да завършим с това, че отдавна вече в света и в България ракът не е синоним на безнадеждност.
– Имаше становища в България да има и кибернож. Докъде са стигнали нещата в това отношение?
– Преди да оборудваме България с апарати за ограничена радиохирургия, какъвто е киберножът, ние първо трябва да си купим “шапка” – “шапката” са модерните линейни ускорители по цяла България, а вече след това върху тази “шапка” да сложим перото – киберножа. Трябва да ви кажа, че с най-съвременните, последно поколение апарати, които имаме от две-три години, заедно с един още по-нов апарат, можем да правим въпросната радиохирургия и да имитираме същия ефект на кибирножа. Нашият апарат и сега може да прави тези неща в по-едър план, а най-новият, който ще получим вероятно във Варна, Плевен и при нас, ще може да имитира напълно действието на киберножа. И нашите българи най-накрая ще престанат да ходят по света и да дават по 16-18 хиляди евро за радиохирургия.
Милена ВАСИЛЕВА
