Здравейте, уважаема редакция на в. “Доктор”. Аз съм ваш дългогодишен абонат. Чета с интерес интервютата и публикациите във вестника. Научавам много полезни неща от страниците, в които отговаряте на читателски въпроси. Сега и на мен ми се наложи да търся съвет и помощ от вас. Аз съм диабетичка. Преди известно време ми направиха изследвания и ми откриха повишен креатинин. Опасно ли е това? Каква диета трябва да се спазва и какво е лечението? Има ли медикаменти, които могат да помогнат за понижаването на нивата на креатинина?Евгения Петкова
Добрева – Стара Загора
Д-р Светослав Вълков е специалист по вътрешни болести и нефрология. Помолихме го да отговори на въпросите на наша читателка, изпратени с писмо в редакцията
– Д-р Вълков, как ще отговорите на нашата читателка – защо и кога се повишава креатининът?
– Първо искам да подчертая, е креатининът сам по себе си не е отровно вещество. Той се образува в човешкия организъм при мускулната дейност и се изчиства от бъбреците, т.е. изхвърля се като краен продукт, ненужен на организма. Бъбреците изхвърлят много непотребни вещества, включително и креатинин. Когато настъпи бъбречна недостатъчност, нивото на този креатинин се повишава и затова той е показател за функцията на бъбреците, по-точно за очистващата им способност. Световната здравна организация е изработила нормативи за отчитането му. Но сега в България, след промяната, се появиха много лаборатории и аз като нефролог с дългогодишен стаж недоумявам как всяка лаборатория си има свои нормативи! За мен това е шизофрения, разкъсаност. Тези неща са в интерес единствено на лекари, които искат само да печелят. Нормалните граници, в които креатининът варира, са определени от Световната здравна организация. Тук ще игнорирам българските лаборатории, за да ви обясня как стои въпросът по-принцип. При нормално поемане на течности и нормална сърдечна дейност кръвта, минавайки през бъбреците, се очиства от креатинина и другите отпадни продукти. Ако дебитът на кръвта през бъбреците е по-малък, това може да завиши нивата на креатинина. Според сега действащите нормативи креатининът се мери в милилитри за минута. Тоест бъбреците за една минута изчистват определено количество кръв от креатинина. Има и разработена таблица, чрез която се определя степента на увреждане на бъбреците. Първата степен е компенсирана бъбречна недостатъчност, втората степен – напреднала и третата степен – терминална, която налага вече хемодиализа. При нормално функциониране на двата бъбрека за една минута те трябва да очистват над 80 милилитра кръв. За
компенсирана бъбречна недостатъчност
говорим, когато количеството кръв, което се изчиства, намалява между 80-60 мл. Спадането между 60-30 мл се определя като първа степен или начална бъбречна хронична недостатъчност. Още по-голямото спадане – от 30 до 10 мл, говори вече за напреднала или втора степен хронична бъбречна недостатъчност. А най-ниската степен, под 10 мл, е състояние, което налага хемодиализа – апаратура, която да изчиства кръвта не само от креатинина, но и от много други вещества, защото, подчертавам отново, креатининът е само показател, а покрай този показател всички параметри са силно нарушени. Значи, има строго определени граници. Креатининът започва да се повишава, когато бъбреците работят на 65% от своя капацитет, т.е. имат резерв – 35%. Едва когато и тези 35% загинат или функционално не работят, започва завишаването на креатинина. Виждате, че интерпретацията на находката на креатинин е много комплексна и не може само чрез изследването му да се установи какво е състоянието на бъбреците. Най-меродавният показател за бъбреците е т.нар. креатининов клирънс – количеството кръв, което бъбреците изчистват за единица време. Всъщност това е истинският показател, по който може да се установи дали има или няма бъбречна недостатъчност.
– Значи това е най-меродавният показател – така ли?
– Ще ви дам един пример, за да ви стане по-ясно. При усилена мускулна дейност на следващия ден креатининът е завишен и при здрави хора, но бъбреците изчистват този креатинин за около два дни и той отново е в норма. Затова, когато при мен дойде болен, чийто креатинин е завишен, макар че може и лабораторията да го е завишила нарочно, искам креатининов клирънс, който е абсолютният меродавен показател. Често пъти в лабораториите изследват и уреята. Тя е в тандем с креатинина, само че уреята е белтъчен продукт, който се завишава, когато бъбреците имат бъбречна недостатъчност. Забележете, аз съм виждал 350 урея и при човек, който има кръвоизлив в стомаха от язва! Тоест
уреята не е толкова специфичен белег
за бъбречна недостатъчност, защото има т.нар. екстраренална, извънбъбречна, причина за повишаването й. Това го казвам, защото при мен идват болни, на които им е изследвана само уреята. Дори и тя да е в норма, това все още нищо не значи. Има лаборатории и дори лекари, които си позволяват да пускат за изследване само урея. Ще ви цитирам думите на моя учител – човекът, който въведе нефрологията като специалност в България – проф. Георги Маждраков. Той беше и гастроентеролог. Казваше ни: “Колеги, повишената урея от бъбречно естество е камбанен звън за болния”.
– Това какво означава?
– Твърде късна диагноза! Т.е. уреята не може да служи за ранна диагностика. Креатининът е този, който варира и при правилната му интерпретация може да се постави вярна диагноза.
– Може ли диабетът да причини такова повишаване на креатинина?
– Диабетът е, така да го нарека, една от най-отвратителните болести. Специално при диабетици, които си слагат инсулин, има болест – диабетна нефропатия. За съжаление това е много тревожно състояние, защото ние въобще не можем да му повлияем. Диабетът води най-често до такива усложнения, като диабетно стъпало, диабетен полиневрит и много, много други. Едно от тях, което е направо безнадеждно, е диабетната нефропатия. Гледах по телевизията предаване, в което събираха средства за болен от диабетна нефропатия за присаждане на бъбрек. Какъв е смисълът да му се направи такава трансплантация, след като новоприсаденият бъбрек веднага ще се увреди отново? Трябва да има прецизиране на кого може да се помогне и на кого – не, колкото и жестоко да ви звучи това.
– Искате да кажете, че един такъв повишен креатинин при диабетик говори вече за наличието на сериозно усложнение?
– Повишеният креатинин и особено повишеният креатининов клирънс винаги говорят за бъбречна немощ в различна степен.
– И тази наша читателка трябва да си направи допълнителни изследвания (креатининов клирънс), за да уточни какво е в действителност състоянието й?
– Това се налага заради лабораториите, които дават твърде произволни стойности. Например, при възрастен човек на 75 г. креатининът е винаги по-висок, отколкото е нормално, защото голяма част от резерва е изчерпана и всички показатели на възрастния човек са на границата на баланса. При мен много пъти са идвали пациенти с резултати от лабораторните изследвания, показващи завишен креатинин, и съм отхвърлял бъбречната недостатъчност именно поради тези причини.
– Има ли и други ранни белези, по които може да се съди за наличието на бъбречна недостатъчност?
– Има и друг ранен белег за бъбречна недостатъчност – това е
анемията от бъбречно естество
Тази анемия може да се лекува единствено с еритропоетин. Има разработена и специална система, по която Здравната каса заплаща това лечение – прави се протокол от нефролог. С помощта на тази терапия – еритропоетин и желязотерапия, успяваме да овладеем анемията, но не можем да спрем, за съжаление, развитието на бъбречната недостатъчност. Забавяме процеса с това, че колкото по-добро е кръвоснабдяването, толкова по-добре е за органите и за цялото тяло.
– Кой случай с пациент от вашата практика ви е възмутил най-много?
– Имах болен от Бургас, лекуван точно за такъв случай – вместо да го насочат за хемодиализа, защото той вече беше в такъв стадий, изписват го и пишат отдолу демагогски: имате право на два контролни прегледа. Направо се възмутих от тази гавра!
Задвижихме нещата за провеждане на лечение. Човекът беше с тридесет хемоглобин – можете ли да си представите? Започнахме терапията, но пациентът си отиде – не успяхме да го спасим, а те искат контролни прегледи!
– Трябва ли да се прилага и има ли въобще медикаментозно лечение за нормализиране на повишения креатинин?
– Не, има медикаментозни, косвени методи за увеличаване на диурезата – на количеството урина, но има известна безнадеждност в това, защото болните бъбреци отделят урина, която не е качествена. Спомням си в моята практика в ИСУЛ, когато бях при проф. Маждраков, с хеликоптер докараха от Русе млада жена с аборт, с обилно кървене, което дълго време не са успели да овладеят, с остра бъбречна недостатъчност. Тридесет и четири дни нямаше урина. Накрая започна да отделя по шест литра урина-вода. Бъбреците й бяха загинали безвъзвратно и затова отделяха само вода и соли. Включихме я на хемодиализа. Момичето – млад инженер, живя няколко години и си отиде. Цитирам това като пример, за да ви обясня какво може да се случи при увеличаване на диурезата – отделеното количество урина за 24 часа.
– Каква диета трябва да спазва човек, който има повишен креатинин?
– Храненето, както и лечението са важни въпроси в такива случаи, а много лекари не държат сметка за тях и не им обръщат необходимото внимание. Има маса лекарства, които при бъбречна недостатъчност се превръщат в отрова. Още римляните са казали: дозата прави отровата. Винаги в съответствие със степента на бъбречната недостатъчност се прави корекция на две неща – на белтъчната храна, тоест на количеството животински и растителни белтъчини, които поемаме, и редуциране на евентуално предписани други медикаменти и лекарства. По отношение на лекарствата трябва да сме още по-прецизни. Тук има също голяма злоупотреба от страна на аптекари и дори на лекари. Злоупотребата е, че продават лекарства и медикаменти с описани в листовката странични ефекти, които като ги прочетеш, тръпки те побиват.
– Кои продукти, съдържащи белтъчини, трябва да се изключат от диетата при повишен креатинин?
– Най-богати на растителни белтъчини са бобовите храни – те не трябва да се изключат напълно, а да се намалят в зависимост от степента на заболяването. А от животинските – желателно е да се консумира бяло месо, риба.
Едно интервю на Милена ВАСИЛЕВА
