Дихателната недостатъчност (ДН) представлява болестно състояние, при което обменът на кислород и въглероден диоксид между атмосферата и кръвта в белите дробове е нарушен и не може да се поддържа нормално съдържание на кислород (хипоксемия), а по-късно – и на въглероден диоксид в артериалната кръв (хиперкапния). Тя настъпва при редица остри и хронични заболявания на кардио-респираторната система, при кръвни заболявания, заболявания на централната нервна система и др. Повечето прогресиращи хронични бронхо-белодробни заболявания причиняват ДН, която често се съпровожда от сърдечносъдова недостатъчност и невро-психичен синдром.
Според характера на основния болестен процес ДН протича остро или хронично. Хроничната дихателна недостатъчност (ХДН) се развива постепенно в хода на повечето хронични дифузни бронхо-белодробни заболявания, но най-често е следствие на хроничния бронхит, бронхиалната астма и белодробния емфизем. Всички останали дифузни заболявания на белите дробове и гръдния кош могат също да причинят ДН.
Основните патогенетични механизми за развитие на ДН при белодробните заболявания са: бронхиална обструкция, нарушение на съотношението вентилация/перфузия, алвеоларна хиповентилация, намаление на вентилаторните резерви от рестриктивен тип, нарушение в дифузията с нарушен пермеабилитет на алвеоло-капилярната мембрана, намалена дихателна площ, редукция на белодробното кръвно русло.
Бавното протичане на ДН позволява на организма да се адаптира спрямо хипоксемията и хиперкапнията чрез включване на компенсаторни механизми. Хроничната дихателна недостатъчност има две фази: (1) латентна, която се проявява в началото само при физическо натоварване и (2) манифестна. Най-важните клинични прояви на ХДН са: диспнея, цианоза, кашлица, дихателна асинергия, хиперкинетично състояние на сърдечносъдовата система, намален физически толеранс и мускулна слабост, еритроцитоза и повишен хематокрит, дихателна енцефалопатия, чернодробни увреждания, периферна полиневропатия, влошаване на качеството на живот. Повечето болни с ДН имат постоянен задух, който е изразен в различна степен и понижена физическа активност в ежедневието, 4, 13, 28
Една от най-честите причини за развитие на ХДН е хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ), която представлява системно възпалително заболяване, засягащо не само бронхопулмоналната система, а и целия организъм. Възможно е забавяне на естествения ход на болестта след преустановяване на излагането на рискови фактори (тютюнопушене и професионални вредности), адекватна медикаментозна терапия, дозирано физическо натоварване и рационален хранителен режим.
Белодробната рехабилитация (БР) е съществена част от общия терапевтичен план за повлияване на многообразната клинична симптоматика, характерна за белодробно обусловената ХДН. Тя представлява научно обоснована, мултидисциплинарна и комплексна интервенция при пациенти с хронични респираторни заболявания, които най-често имат намалена обща двигателна активност. Белодробната рехабилитация се интегрира в цялостния подход за лечение на болните и е индивидуално насочена към намаляване на тежестта на респираторните оплаквания, оптимизиране на функционалното състояние, поддържане на болните в стабилно състояние, профилактика на усложнения от страна на други органи и системи и намаляване на икономическите разходи и необходимостта от здравни грижи. Комплексното лечение включва оценка на състоянието на пациента, провеждане на кинезитерапевтични (КТ) процедури, обучение и психосоциална подкрепа.8, 21, 35
Преследват се цели като редуциране на симптомите, подобряване на качеството на живот, увеличаване на двигателната активност в ежедневието и повишаване на психо-емоционалния тонус. При болни с ХДН е налице порочен кръг, тъй като чувството за задух, характерен при голяма част от пациентите, води до намаляване на общата двигателна активност. Хипокинезията е причина за влошена физическа кондиция, задълбочаваща диспнеята, и за ограничаване на социалните контакти, водещи до депресивни състояния и намаляващи желанието за физически усилия. Изискванията, целите и задачите на комплексната БР се съдържат в становището на Американското торакално дружество (ATS) и Европейското респираторно дружество (ERS) от 2006 г.36
Налице са значителен брой рандомизирани клинични и мултицентрови проучвания, които доказват значимия и дългосрочен ефект от прилагането на БР и различни методики и форми на кинезитерапия. Авторите са единодушни, че не са необходими повече доказателства, че БР в комбинация с бронходилататорно лечение дава значимо по-добри резултати при болни с ХОББ, отколкото самостоятелното използване на стандартно медикаментозно лечение. Основната цел на бъдещите проучвания са видът, продължителността и съдържанието на рехабилитационните програми и най-вече – методиката на провежданите кинезитерапевтични процедури.5, 6, 18, 23, 30, 34, 37, 40, 47
Според изследванията на T. Troosters et al., 2005, резултатите от белодробната рехабилитация са увеличаване на върховото работно натоварване с 18%, върховата кислородна консумация – с 11% и времето на издръжливост – с 87%, сравнено с изходното ниво. Изминатото разстояние при теста за шестминутно ходене според авторите нараства с 49 метра.44 R. Casaburi et al., 2005, смятат, че БР има доказан най-малкото адитивен ефект при бронходилотаторната терапия с дългодействащ антихолинергичен медикамент.12 Въпреки че са необходими допълнителни проучвания относно точните критерии за подбор на подходящи пациенти за включване в кинезитерапевтични програми, се приема, че физическите упражнения повлияват положително на пациенти с ХОББ във всички стадии на заболяването11, а дългосрочният ефект от един проведен кинезитерапевтичен курс е безспорно доказан.19, 26, 49 Счита се, че болни със задух, оценен като степен 4 по скалата за диспнея (МMRC), по-трудно биха се повлияли от кинезитерапия.45
Изборът на високо мотивирани пациенти е решаващ при провеждане на амбулаторни процедури по кинезитерапия. Включването на настоящи пушачи в програмите може да се окаже удачно с оглед отказване от тютюнопушене. Пушачите обаче са по-склонни да се отказват от заниманията по кинезитерапия в сравнение с непушачи.49 Според някои автори противопоказни са БР за болни със стойности на PaO2 ≤ 55 mm Hg в покой и с усложнени придружаващи заболявания.4
Рехабилитационните програми за пациенти с хронични белодробни заболявания са добре утвърдени в практиката в подкрепа на стандартната терапия (медикаменти, инхалации, кислородотерапия, хирургични интервенции и други) с оглед контролиране, облекчаване и намаляване на субективните оплаквания, оптимизиране на функционалния капацитет на пациентите и превенция на ранната им инвалидизация.7, 39 Първостепенна цел на белодробната рехабилитация е максимално възможно функционално възстановяване на болния с оглед постигане на по-голяма независимост в ежедневния живот. Целта се постига чрез увеличаване на физическата активност на болните, запознаване със специфичните особености на тяхното заболяване, начините за лечение и възможностите за справяне при спешни състояния. Досега са разработени голям брой рехабилитационни стратегии за лечение на болните с ХОББ. Белодробната рехабилитация е подходяща за всички болни в стабилно клинично състояние, които имат респираторни оплаквания и мускулна слабост. Тя може да бъде приложена както в клинични условия, така и в извънболничния етап, но почти всички проучвания се провеждат с амбулаторни пациенти.
Рехабилитационните програми включват функционална оценка на пациента, кинезитерапия и обучение в различни дихателни техники и прийоми, образователни лекции, беседи, филми и др., консултиране относно рационален хранителен режим и психосоциална подкрепа.
Кинезитерапия. Физическият толеранс се определя чрез велоергометрия или тредмил, като едновременно с това се отчитат редица физиологични показатели, като максимална кислородна консумация, максимална пулсова честота и максимално количество извършена работа. Подходящи за целта са тест с шестминутно ходене и тест-совалка с постепенно нарастване на натоварването чрез звукови команди.43 Честотата на провеждане на процедурите по кинезитерапия варират при различните автори – от ежедневно провеждани до един път седмично. Времетраенето на едно отделно занимание е между 10-45 минути. Интензивността е от 50-70% от върховата кислородна консумация (ниска до умерена интензивност) до максимално възможната толерирана (висока интензивност).33 Оптималната продължителност на заниманията с целенасочени терапевтични упражнения все още е обект на обсъждане и дискусии, но по-малко на брой от 28 процедури нямат значим ефект върху състоянието на пациентите с ХОББ.44 Най-често кинезитерапевтичният курс е в рамките на четири до десет седмици.13, 30 За провеждането на резултатна комплексна кинезитерапевтична програма са необходими поне шест седмици. По-продължителните терапевтични курсове имат и по-добър и по-дълготраен ефект. 9, 17, 25
Досега не е разработена програма, която да поддържа за постоянно постигнатите резултати. 4 Много лекари съветват пациентите да ходят поне по 20 минути дневно, ако нямат възможност да се включат в кинезитерапевтични програми. Експериментират се и други подходи за подобряване на резултатите от тренировките за издръжливост, като издишване със свити устни, използване на кислород 16 или хелиокс (смес от хелий и кислород) по време на изпълнение на физическите упражнения.38 Включването на терапевтични упражнения за горни крайници или на упражнения за сила към аеробната тренировка водят до подобряване на мускулната сила, но не променят физическия толеранс и качеството на живот.13, 49
Недостатъчно добре изяснен е специфичният ефект от употребата на различни хранителни добавки, анаболни препарати и нервномускулна стимулация.10, 32
Ефектът от прилагането на кинезитерапия се изразява в следните насоки: (1) подобрява физическия капацитет, намалява затрудненото дишане, подобрява качеството на живот, намалява броя на хоспитализациите и болничния престой, подобрява настроението и намалява тревожността; (2) ефектът се запазва и след преустановяване на заниманията по кинезитерапия; (3) подходящо е тренирането на дихателната мускулатура, особено в комбинация с общоукрепващи физически упражнения.
Кинезитерапията се прилага с успех при болни в клиничен етап, амбулаторни пациенти и в домашни условия.22, 23 Обикновено процедурите са групови между 6 и 8 човека. По отношение на функционалния статус се установяват положителни промени при болни от всички стадии на ХОББ, с разнообразни съпътстващи заболявания.45
Хранителен режим на пациенти с ХОББ
Проблем за болните с ХОББ представлява както наднорменото, така и поднорменото тегло. Препоръките за подходящ хранителен режим се базират на няколко малки по обем рандомизирани клинични проучвания.36 Около една четвърт от болните във II, III и IV стадий имат намален индекс на телесната маса (ИТМ) и намалена мастна тъкан. Редукцията на ИТМ е независим рисков фактор за смъртност при ХОББ.24
Пациенти, които имат затруднения в дишането при хранене, се съветват да се хранят по-често и по малко. Болни, които увеличат енергийния внос на организма, подобряват и силата на респираторната мускулатура.15, 42
Остава отворен въпросът дали е икономически изгодно използването на хранителни добавки.15, 42 Креатинът би могъл да има положителен ефект относно активирането на анаболните процеси в организма, но за това са необходими още изследвания.20 Анаболните стероидни препарати увеличават телесното тегло и мускулната маса, но нямат доказан значим ефект върху физическия капацитет при болни с ХОББ.46, 48
Повечето рехабилитационни програми включват елементи на обучение, но ефектът от тяхното самостоятелно използване без прилагане на кинезитерапия остава неясен.
Оценка и проследяване на ефекта от БР
Методите за оценка в началото и след приключване на кинезитерапевтичната програма са: (1) подробна анамнеза и физикално изследване; (2) спирометрия със и без бронходилататори; (3) оценка на физическия капацитет; (4) оценка на качеството на живот и влиянието на задуха върху него; (5) изследване на мускулната сила на инспираторната, експираторната дихателна мускулатура и на m. quadriceps femoris.
Икономически ефект на рехабилитационните програми
Включването в комплексна БР е икономически оправдано, тъй като според проучването на R. Goldstein et al., 1997, пациенти, провели кинезилечение, намаляват болничния си престой при хоспитализации, имат по-малък брой спешни лекарски визити, по-добра издръжливост при ходене и качество на живот в сравнение с контролната група, която е била на стандартно медикаментозно лечение. Ефектът от приложената кинезитерапия е проследен една година след нейното преустановяване. Кинезитерапевтичните процедури са били 18 на брой за шестседмичен период. 22
Кинезитерапевтично поведение при екзацербация на ХОББ
При обилна експекторация над 25 ml за денонощие могат да се приложат постурален дренаж, мануална перкусия и вибромасаж на гръдния кош. Ранното прилагане на целенасочени дихателни упражнения веднага след изписване от болничното заведение по повод екзацербация на заболяването е безопасно за пациентите и е с доказани клинично значими подобрения на физическите възможности и здравословното състояние за тримесечен период.21 Функционалните подобрения при болни с ХОББ под влияние на целенасочени терапевтични физически упражнения се дължат на: (1) повишаване на максималната кислородна консумация чрез увеличаване на броя и размера на капилярите в мускулите, броя на митохондриите и тяхната ензимна окислителна активност, на нарастнала кислородна утилизация и хипертрофия на миофибрите; клиничен израз на тези промени са повишеният физически толеранс и работен капацитет; (2) намаляването на пулсовата честота поради понижена активация на мускулните хеморецептори води до намаляване на задуха; (3) намаляването на дихателната честота води до намаляване на минутната белодробна вентилация посредством подобрена нервномускулна адаптация и регулация; резултатът е намаляване на задуха и повишаване на издръжливостта при физическо натоварване; (4) намаляването на субмаксималната кислородната консумация и подобряването на вентилаторната ефективност и белодробната механика се постига чрез намаляване на кислородната консумация от страна на дихателните мускули и повишаване на тяхната ефективност, чрез подобряване на газовата обмяна и двигателната координация; мускулната умора и диспнеята намаляват.
Повишаване на толеранса към физическо натоварване и кинезитерапия
Физическите упражнения увеличават кислородните нужди на организма поради засилени изисквания на работещите мускули. Интактната респираторна система реагира чрез включване на резервните възможности на белите дробове, дишането се учестява и задълбочава, като се увеличава количеството вдишан въздух. При болни с хронични бронхопулмонални заболявания е нарушен капацитетът на организма да отговори на физическо натоварване. Комбинацията от обструкция на въздушния поток, колапс на дихателните пътища и загуба на паренхимна еластичност причинява ограничаване на експираторния дебит, което води до недостатъчно пълно издишване при покой. В белите дробове остава задържан въздух, който увеличава работните белодробни обеми и намалява възможността им да се разширяват допълнително при физическо обременяване. При ХОББ е налице бронхиална обструкция, която се отразява негативно върху общата двигателна активност на болните и персистира независимо от медикаментозното лечение.14 Болни в напреднал стадий на ХОББ получават задух при извършване на дейности от ежедневието и това е основният лимитиращ фактор при изпълнение на физически упражнения.29
Кинезитерапевтичната програма се фокусира към подобряване на функционалното състояние на болните и възможностите им за самообслужване.21, 35 При възрастни хора се установява постепенно намаляване на максималната кислородна консумация, което освен от напредването на възрастта, зависи и от намаляване на физическата активност и увеличаване на мастната тъкан в организма, особено след 60-годишна възраст.1, 2, 27 След прилагане на кинезитерапия заедно със стандартно бронходилататорно лечение при болни с ХОББ се установяват следните благоприятни промени: повишаване на физическия толеранс и издръжливост, задълбочаване на дишането, намаляване на количеството „задържан” въздух в белите дробове и бронхиалното дърво, намалява задухът в покой и при извършване на физическа дейност, увеличават се белодробните обеми и количеството вдишан въздух. Нарастването на толеранса към физическо натоварване е индикация за количеството активност, което болният е способен да извърши в ежедневието. Нарасналата издръжливост при прилагане на физически упражнения е в тясна връзка с това колко дълго болните могат да останат активни и да се справят с обичайните дейности в ежедневния живот.
Кинезитерапевтичните програми са съществена част от терапевтичната стратегия при болни с ХОББ за повлияване, контролиране и намаляване на субективните оплаквания и оптимизиране на функционалния капацитет на пациентите с оглед превенция на инвалидизирането им.
Литература
1. Коркушко О. Неспецифические заболевания легких в гериатрической практике. К.: Здрово’я. – 224 с, 1984
2. Петков И. Гериатрична кинезитерапия – съвременно състояние и по-важни проблеми. Кинезитерапия, 3: 3-16, 2006
Петров А. Дихателна недостатъчност. В: Лечение на белодробните болести. Под ред. на П. Добрев. С., МФ, 332-356, 1999
Петровска Я. Рехабилитация при белодробните заболявания. В: Лечение на белодробните болести. Под ред. на П. Добрев. С., МФ, 356-364, 1999
ACCP/AACVR, Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVR evidence-based guidelines, ACCP/AACVR pulmonary rehabilitation guidelines panel. American College of Chest Physicians. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Chest 2007; 131: 4S – 42S
ATS, American Thoracic Society. Pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 1666-1682
ATS, American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and asthma. Am Rev Respir Dis 1995; 152(suppl): S78-S121
8. ATS/ERS statement on pulmonary rehabilitation. American Thoracic Society, European Respiratory Society. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1390-1413
Behnke M, Taube C, Kirsten D et al. Home-based exercise is capable of preserving hospital-based improvements in severe chronic obstructive pulmonary disease. Respir Med 2000; 94: 1184-1191
10. Belman M, Botnick W, Shin J. Inhaled bronchodilators reduce dynamic hyperinflation during exercise in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1996, 153: 967–975
11. Berry M, Rejeski W, Adair N et al. Exercise rehabilitation and chronic obstructive pulmonary disease stage. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 1248-1253
Casaburi R, Kukafka D, Cooper C et al. Improvement in exercise tolerance with the combination of tiotropium and pulmonary rehabilitation in patients with COPD. Chest 2005; 127: 809–817
Casaburi R, ZuWallack R. Pulmonary rehabilitation for management of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2009; 360: 1329-1335
Cox N, van Hervaarden C, Folgering H, Exercise and training in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Sports Medic 1988; 6: 180-192
Efthimiou J, Fleming J, Gomes C et al. The effect of supplementary oral nutrition in poorly nourished patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1988; 137: 1075-1082
Emtner M, Porszasz J, Burns M et al. Benefits of supplemental oxygen in exercise training in nonhypoxemic chronic obstructive pulmonary disease patients. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 1034-1042
Finnerty J, Keeping I, Bullough I et al. The effectiveness a randomized controlled trial. Chest 2001; 119: 1705-1710
Fishman A. Pulmonary rehabilitation research. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 825-833
Foglio K, Bianchi L, Bruletti G et al. Long-term effectiveness of pulmonary rehabilitation in patients with chronic airway obstruction. Eur Respir J 1999; 13: 125–132
Fuld J, Kilduff L, Neder J et al. Creatine supplementation during pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2005; 60: 531-537
Global Initiave for Chronic Obstructive Pulmonary Disease [GOLD], Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, 2008
Goldstein R, Gort E, Guyatt G et al. Economic analysis of respiratory rehabilitation. Chest 1997; 112: 370-379
Goldstein R, Gort E, Stubbing D et al. Randomised controlled trial of respiratory rehabilitation. Lancet 1994; 19: 1394–1397
Gorecka D, Gorzelak K, Sliwinski P et al. Effect of long-term oxygen therapy on survival in patients with chronic obstructive pulmonary disease with moderate hypoxaemia. Thorax 1997; 52: 674-679
Green R, Singh S, Williams J et al. A randomised controlled trial of four weeks versus seven weeks of pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2001; 56: 143–145
Griffiths T, Burr M, Campbell I et al. Results at 1 year of outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation: a randomised controlled trial. Lancet 2000; 355: 362–368
Jackson A. Changes in aerobic power of men, ages 25-70 yr. Medicine and Science in Sports and Exercise 1995; 27: 113-120
Kayacan O, Beder S, Deda G et al. Neurophysiological changes in COPD patients with chronic respiratory insufficiency. Acta Neurol Belg 2001; 101: 160-165
Keilty S, Ponte J, Fleming T et al. Effect of inspiratory pressure support on exercise tolerance and breathlessness in patients with severe stable chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1994; 49: 990-994
Lacasse Y, Goldstein R, Lasserson T et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systemic Reviews 2006; 4
Lisboa C, Diaz O, Borzone G. Ventilatory factors in exercise in patients with chronic obstructive pulmonary disease. In: Physiologic basis of Respiratory Disease. Qutayba Hamid, Joanne Shannon, James Martin, BC Decker Inc, Hamilton, Ontario, Canada, 46: 541-546, 2005
Lotters F, Van Tol B, Kwakkel G et al. Effects of controlled inspiratory muscle training in patients with COPD: a meta-analysis. Eur Respir J 2002; 20: 570–576
Mahler D. Pulmonary rehabilitation. Chest 1998; 113: 263S-268S
Martinez F, Vogel P, Dupont D et al. Supported arm exercise vs unsupported arm exercise in the rehabilitation of patients with severe chronic airflow obstruction. Chest 1993; 103(5): 1397-1402
NICE guideline. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. NICE guidelineno.12: National clinical guideline on management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care. Thorax 2004; 59: 1S –232S
Nici L, Donner C, Wouters E, et al. American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1390-413
O‘Donnell D, McGuire M, Samis L et al. The impact of exercise reconditioning on breathlessness in severe chronic airflow limitation. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 2005-2013
Palange P, Valli G, Onorati P et al. Effect of heliox on lung dynamic hyperinflation, dyspnea, and exercise endurance capacity in COPD patients. JAppl Physiol 2004; 97: 1637-1642
Ries, A. Pulmonary rehabilitation and lung volume reduction surgery. Fessler, HE Reilly, JJ, Jr Sugarbaker, DJ eds. Lung volume reduction surgery for emphysema 2004, 123-148 Marcel Dekker. New York, NY.
Ries A, Ellis B, Hawkins R. Upper extremity exercise training in chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1988; 93: 688-692
Ries A, Kaplan R, Myers R et al. Maintenance after pulmonary rehabilitation in chronic lung disease: a randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 880-888
Rogers R, Donahoe M, Costantino J. Physiologic effects of oral supplemental feeding in malnourished patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1992; 146: 1511-1517
Singh S, Morgan M, Scott S, Walters D. Development of a shuttle walking test of disability in patients with chronic airways obstruction. Thorax 1992; 47(12): 1019-1024
Troosters T, Casaburi R, Gosselink R, Decramer M. Pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 19-38
Wedzicha J, Bestall J, Garrod R et al. Randomized controlled trial of pulmonary rehabilitation in severe chronic obstructive pulmonary disease patients, stratified with the MRC dyspnoea scale. Eur Respir J 1998; 12: 363–369
Weisberg J, Wanger J, Olson J. Megestrol acetate stimulates weight gain and ventilation in underweight COPD patients. Chest 2002; 121: 1070-1078
Wijkstra P, Ten Vergert E, van Altena R, et al. Long term benefits of rehabilitation at home on quality of life and exercise tolerance in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1995; 50: 824-848
Yeh S, DeGuzman B, Kramer T. Reversal of COPD-associated weight loss using the anabolic agent oxandrolone. Chest 2002; 122: 421-428
Young P, Dewse M, Fergusson W et al. Improvements in outcomes for chronic obstructive pulmonary disease (COPD) attributable to a hospital – based respiratory rehabilitation programme. Aust N Z J Med 1999; 29: 59-65
Влезте или се регистрирайте безплатно, за да получите достъп до пълното съдържание и статиите на списанието в PDF формат.
