Онкогенната остеомалация, известна също като онкогенна хипофосфатемична остеомалация, представлява необичайно отклонение, водещо до повишена екскреция на фосфати от бъбреците, в следствие на което се развивава хипофосфатемия и остеомалация. Състоянието може да бъде причинено от мезенхимен тумор отделящ фосфати.
Симптоми
При възрастни пациенти имат влошени миалгии (болки в мускулите), болки в костите и засилена умора, които са последвани от повтарящи се фрактури. При децата се срещат затруднения при ходенето, забавен растеж
и деформации на скелета (с особеностите на рахита).
Причини
Индуцираната от тумор остеомалация обикновено представява паранеопластичен синдром, но туморните новообразувания обикновено са доброкачествени и симптоматиката се дължи на остеомалация
или на рахит. Доброкачественият мезенхимен или смесен тумор на съединителната тъкан (обикновено фосфатуричен мезенхимен тумор и/или хемангиоперицитом) са най-честите свързани с това състояние
тумори.
Някой автори съобщават и за връзка с различни мезенхимни злокачествени тумори, като остеосарком и фибросарком. Откриването на тумора може да се окаже трудна задача и може да се наложи провеждането на ЯМР на цялото тяло. Някои от туморите експресират соматостатинови рецептори и така могат да бъдат локализирани чрез октреотидно сканиране.
Фосфатуричния мезенхимен тумор е изключително рядко доброкачествено новообразувание на меки тъкани и костите, което произвежда фибробластен растежен фактор 23, в големи количества. Този тумор може да причини индуцирана от тумор остеомалация, паранеопластичен синдром, чрез секрецията на FGF23, който има фосфатна активност (чрез инхибиране
на бъбречно- тубулната реабсорбция на фосфатите и бъбречното превръщане на 25-хидроксивитамин D в 1,25-дихидроксивитамин D).
Патогенеза
FGF23 (растежен фактор на фибробластите 23) инхибира транспорта на фосфатите в бъбречните каналчета и намалява производството на калцитриол в бъбреците.
Туморното производство на FGF23, със секретиран свързан протеин 4 и матричен извънклетъчен фосфогликопротеин (MEPE) са идентифицирани като възможни причинители на хипофосфатемията.
Диагноза
Биохимичните проучвания разкриват хипофосфатемия (ниско съдържание на фосфат в кръвта), повишена алкална фосфатаза и ниски серумни 1,25 дихидроксивитамин D нива.
Рутинните лабораторни тестове не включват нива на серумен фосфат и това може да доведе до значително забавяне на диагнозата. Дори когато се измерва ниско съдържание на фосфат, неговото значение често се пренебрегва. Следващият най-подходящ тест е измерването на нивата на фосфат в урината. Ако има неадекватно висок
фосфат в урината (фосфатурия) в условията на нисък серумен фосфат (хипофосфатемия), трябва да се мисли за индуцирана от тумор остеомалация. FGF23 може да бъде измерен за потвърждаване на диагнозата, но този тест не е широко достъпен.
След като бъдат установени хипофосфатемия и фосфатурия, трябва да започне търсене на причинителя. По принцип туморите са малки и трудни за откриване.
Сканирането с позитронно-емисионна томография (PET) на Gallium-68 DOTA-Octreotate (DOTA-TATE) е най-добрият начин за локализирането им. Ако това сканиране не е налично, други опции включват индий-111 октреотид (октреоскан) SPECT / CT, CT на цялото тяло или ядрено-магнитен резонанс.
Диференциална диагноза
Биохимията на серума отличава индуцираната от тумори остеомалация, X-свързан хипофосфатемичен рахит (XHR) и автозомно доминиращ хипофосфатемичен рахит (ADHR).
Отрицателната фамилна анамнеза може да бъде полезна при разграничаването на индуцирана от тумор остеомалация от XHR и ADHR. Ако е необходимо, може да се използва генетично тестване за PHEX (фосфатно регулиращ ген с хомологии с ендопепетидаза на X-хромозомата) за окончателна диагностика на XHR и тестването за гена FGF-23. Така ще се идентифицират пациентите с ADHR.
Източник на информация:
Jan de Beur, SM (Sep 2005). “Tumor-induced osteomalacia”. JAMA. 294 (10): 1260–7. doi:10.1001/jama.294.10.1260. PMID 16160135.
Carpenter, TO (April 2003). “Oncogenic osteomalacia—a complex dance of factors”. N Engl J Med. 348 (17): 175–8. doi:10.1056/NEJMe030037. PMID 12711747.
Wasserman, JK; Purgina, B; Lai, CK; Gravel, D; Mahaffey, A; Bell, D; Chiosea, SI (12 January 2016). “Phosphaturic Mesenchymal Tumor Involving the Head and Neck: A Report of Five Cases with FGFR1 Fluorescence In Situ Hybridization Analysis”. Head and Neck Pathology. 10 (3): 279–85. doi:10.1007/s12105-015-0678-1. PMC 4972751. PMID 26759148.
Zadik Y, Nitzan DW (October 2011). “Tumor induced osteomalacia: A forgotten paraneoplastic syndrome?”. Oral Oncol. 48 (2): e9–10. doi:10.1016/j.oraloncology.2011.09.011. PMID 21985764.
Shimada, T; Mizutani, S; Muto, T; Yoneya, T; Hino, R; Takeda, S; Takeuchi, Y; Fujita, T; Fukumoto, S; Yamashita, T (May 2001). “Cloning and characterization of FGF23 as a causative factor of tumor-induced osteomalacia”. Proc Natl Acad Sci U S A. 98 (11): 6500–5. Bibcode:2001PNAS…98.6500S. doi:10.1073/pnas.101545198. PMC 33497. PMID 11344269.
Berndt, T; Craig, TA; Bowe, AE; Vassiliadis, J; Reczek, D; Finnegan, R; Jan De Beur, SM; Schiavi, SC; Kumar, R (Sep 2003). “Secreted frizzled-related protein 4 is a potent tumor-derived phosphaturic agent”. J Clin Invest. 112 (5): 785–94. doi:10.1172/JCI18563. PMC 182208. PMID 12952927.
Rowe, PS; de Zoysa, PA; Dong, R; Wang, HR; White, KE; Econs, MJ; Oudet, CL (Jul 2000). “MEPE, a new gene expressed in bone marrow and tumors causing osteomalacia”. Genomics. 67 (1): 54–68. doi:10.1006/geno.2000.6235. PMID 10945470.
Clifton-Bligh, R. J.; Hofman, M. S.; Duncan, E.; Sim, I. -W.; Darnell, D.; Clarkson, A.; Wong, T.; Walsh, J. P.; Gill, A. J.; Ebeling, P. R.; Hicks, R. J. (2013). “Improving Diagnosis of Tumor-Induced Osteomalacia with Gallium-68 DOTATATE PET/CT”. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 98 (2): 687–694. doi:10.1210/jc.2012-3642. PMID 23295468.
Geller, J L; et al. (Jun 2007). “Cinacalcet in the management of tumor-induced osteomalacia”. Journal of Bone and Mineral Research. 22 (6): 931–37. doi:10.1359/jbmr.070304. PMID 17352646.
