Лечение на депресия
Материал на д-р Руслан Терзийски – психиатър
При комплексното лечение на депресиите от голямо значение е медикаментозното лечение. Изборът на подходящия антидепресант или комбинация от антидепресанти е в основата на психофармакологичния подход при депресиите. За тази цел от съществено значение са следните фактори:
клинично диагностициран голям депресивен епизод
тежест на депресивния епизод (мек, умерен, тежък)
поредност на депресивния епизод (евентуално наличие на предхождащ маниен или хипоманиен епизод).
необходимост от хоспитализация, която е функция на множество фактори – критичност и сътрудничество в терапевтичиня процес на пациента; актуален суициден риск; възраст ( особено внимание заслужават първичните дапресивни състояния и то при млади пациенти, както и тези с повишена тревожност, неясни симптоми, хипохондрична самовглъбеност и пр.); наличие на соматична патология и нейното лечене и пр.
преобладаване в клиничната симптоматика на дистимия или тревожност (вкл. соматична) като в този смисъл е важно да се отдиференцира депресивния епизод – меланхолен тип от големия депресивен епизод
диуринни колебания в афекта и симптомите въобще
Провеждано лечение по повод предишен депресивен епизод – вид, схема продължителност, индивидуален терапевтичен отговор, евентуално наличие на остатъчна симптоматика.
Преценка на суицидния риск. В този смисъл е важно да се прецени и критичността на пациента, както и необходимостта от спешна хоспитализация.
Сътрудничество от страна на близките на пациента в терапевтичния процес.
В съвремието ни особена надежда се възлага на антидепресантите от типа на селективни инхибитори на обратния захват на серотонина( сертралин,циталопрам, есциталопрам, флуоксетин, флувоксамин и пр.) и на тези с двойно действие – серотонин и норадренарин ( веналафаксин, милнаципран), особено при преобладавне на симптоми на тревожност. Назначаването им обаче трябва да става при строго съблюдаване на правилата на добрата клнична практика. От нежеланите странични действия особено внимание заслужава острия серотонинов синдром, който понякога може да има и фатален изход. Последният може да се наблюдава при предозиране или при съвместна употреба с някои специфични средства – селективни и/или неселективни МАО инхибитори; литий и др. Включва следните по- важни симптоми: психиатрични (възбуда обърканост, хипомания, евентуално кома) двигателни ( миоклонус, тремор хиперрефлексия, ригидност, хиперреактивност) вегетативни ( тахикардия, треска, хипо – хипертония, хипертермия, потене) стомашно – чревни (диария). Ето защо е необходимо внимателно титриране на дозата в зависимост от симптомите, както и активно следене на страничните действия. Твърде често особено в началните етапи на лечение е възможно усилване на основните симптоми, свързани с тревожността и най-вече, особено при млади пациенти и при първи досег с антидепресанта, да нарастне суицидния риск. Това изисква особено внимателно проследяване на последния, най-вече в началните етапи. Според някои автори това е свързано с по-ранното отблокиране на волевата инхибираност, особено в съчетание с повишена тревожност. Уместно е винаги да се следи не само пряката суицидна готовност, но и всички свързани със суицидно поведение вкл. и в семеен аспект. Несправедливо се подценяват и нежеланите странични дийствия свързани със сексуални смущения. Последните не винаги изискват смяна на антидепресанта, а просто по-внимателно титриране на дозата.
Внимание заслужават депресивните състояния изискващи включване към комплексната терапия на тимостабилизатор – рецидивиращи депресивни епизоди, терапевтично резистентни депресии, депресивни епизоди в рамките на биполярно афективно разстройство, както и на смесени състояния с бърз преход, без светли периоди. В съображение влизат солите на валпроевата киселина, литий, ламотрижин. Тяхното назначаване изисква съобразяване на дозата на базисния антидепресант, поради особеностите във фармакокинетиката им.
В комплексното лечение на депресивните състояния място намират и атипичните невролептици – кветиапин, оланзапин и др. Тяхната употреба може да влезе в съображение при лечение на депрсивните епизоди на биполярното афективно разстройство, както и депресивните епизоди с психотични симптоми; хронично протичащите и терапевтично резистенти депресии, както и на депресивни състояния свързни с шизофренни и шизоафективни психози.
Не трябва да се пропуска и електроконвулсивната терапия, която, при наличие на съответните индикации – депресивен ступор, терапевтично резистентни депресии, смесени състояния, атипични депресии, вкл. с психотични симптоми и висок суициден риск и пр., и на фона на подходящо медикаментозно лечение има много добри резултати.
От психотерапевтичните методи на лечение на депресивните състояния важно място заемат:
Интерперсонална терапия – психотерапевтичен метод от типа на краткоспочна психотерапия обикновено състояща се от 12 – 16 седмични сесии. Тя е показана при лечението на униполярна, непсихотична, амбулаторна депресия. Характеризира се с активен терапевтичен подход като набляга на непосредствените нужди и социално функциониране на пациента. Интрапсихични феномени, като напр. – защитни механизми и вътрешни конфликти не се засягат в терапевтичния процес. Дискретни модели на поведение свързани с липсана увереност, социални умения и мисловни разстройства могат да бъдат фокусирани, но само в контекста на тяхното значение и ефект върху интерпесоналните контакти.
Когнитивна терапия – когнитивната теория за депресията сочи, че когнитивните дисфункции са в сърцевината на депресията; симптомите, обективни и субективни са резултат именно на тези когнитивни нарушения. Напр. Апатията и потиснатото настроение, както и понижената психична (и физическа) енергия са резултат от от очакванията на пациента за провал във всички житейски дейности или на „заучена безпомощност”. Целта на когнитивната терапия е да преодолее депресивното състояние и да предотврати повторната му поява като помогне на пациента да отдиференцира и тества в реалността негативните мисли и очаквания; да развие алтернативни, по –гъвкави и позитивни начини на мислене; да пробва нови мисловни и поведенчески модели.
Психоаналитично ориентираната терапия е базирана на психоаналитичните теории за депресията и манията. Най –общо целта й е да повлияе върху промяната на личностовата сруктура или характера, а не просто да облекчи симптомите. Повишаване на вярата в другия, работа с чувството за интимност, подобравяне на механизмите за справяне, на годностите за скърбене, както и на възможностите за изпитване на широка гама от емоции. Лечението е свързано с изпитване на тревожност и несигурност от страна на пациента, които могат да продължат и няколко години. Те са резултат от работа с неговите съпротиви.
Поведенческа терапия – терапевтичната програма е структурирана и като цяло краткосрочна. Принципа на позитивната подкрепа на по-адаптивни поведенчески модели, както и на промяна на поведението са в основата на лечението на депресията, като фокусът е не само в артикулирането но и в начините на постигане на индивидуалните цели. Това в крайна сметка оказва благоприятно влияние върху самочувствието и себеоценката на пациента.
Материал на д-р Руслан Терзийски – психиатър
