Това е най-честата причина, поради която мъжете постъпват в клиниката по диагностика и лечение на заболявания на гърдата.
Гинекомастията представлява уголемяване на млечните жлези при мъжете в резултат на абнормена пролиферация на жлезната тъкан, проявяваща се като палпируема твърда формация. Обикновено е двустранна, но може да бъде и едностранна.
Състоянието може да се прояви самостоятелно или да съпътства различни други болестни процеси (туморни, инфекциозни, токсични и др.). То може да засегне всички възрастови групи.
В своето развитие гинекомастията преминава през три върхови периода:
неонатален период
по време на пубертета
възрастни мъже
Смята се, че около 60% до 90 % от новородените имат преходна гинекомастия, която най-често се дължи на трансплацентарно предаване на естрогени от майката на плода. Неонаталната гинекомастия регресира напълно в края на първата година. В пубертета уголемяването на гърдата засяга 48-64 % от момчетата, като за най-ранно настъпваща възрастсе счита 10 годишната, а пикът на проява е от 13-14 години, след което настъпва спад в края на пубертета. Най-високата честота на изява на това заболяване е между 50-80 години.
Хистологична и цитологична характеристика
Хистологичният модел на гинекомастията прогресира от ранна, активна до постепенно неактивна, инволутивна фаза. Тази прогресия не е свързана с етилогията и е наблюдавана дори при продължително хормонално въздействие. В активната или флоридна фаза, има пролиферация на канали с активна епителна пролиферация и хиперплазия на перидуктална строма. Мултиплицирането, разклоняването и удължаването на каналите се съпътства с развитие на дуктална пролиферация. Може също да има наличие на перидуктална или по-широко разпространена инфилтрация на плазматични клетки, лимфоцити големи мононуклеарни клетки. Когато се достигне неактивната фаза, се наблюдава атрофия на дукталния епител с преобладаваща фиброза. Тъй като процесът преминава в неактивната фаза, уголемената гърда може да намали своите размери, но е малко вероято гинекомастията да регресира напълно, поради оставащата плътна фиброзна тъкан.
Образуването на лобули се среща само след продължителна естрогенова стимулация или при синдром на Klinefelter, въпреки че Anderson и Gram описват 6 случая на фокална лобуларна формация при 76 хирургични резекции, въз основа на които те не успяли да открият източника на естрогеновата стимулация и решили, че естрогените нямат връзка с образуването на ацините.
Цитологично гинекомастията показва значителна вариация.
Съществуват данни за наличие на атипична дуктална хиперплазия (АДХ) при гинекомастия. Наблюдавани са парциални включвания на дукталните пространства от равномерно разположени клетки с малки кръгли ядра и бледа цитоплазма. Тъй като мъжката гърда е съставена само от канали, точните критерии за АДХ не могат да бъдат приложени напълно, но все пак те трябва да бъдат адаптирани към непълно развит процес. При наличие на АДХ в гърдата, трябва да се извърши тотална мастектомия, поради последващия риск за развитие на карцином на гърдата.
Етиология и класификация на гинекомастията
Водещ в етиопатогенезата на заболяването е хормоналният дисбаланс между андрогени и естрогени, като в над 35% от случаите е налице тестикулна недостатъчност.
Този дисбаланс е между стимулиращият ефект на естрогена и съответно от инхибиращия ефект на андрогена. Естрогените стимулират дукталната епителна пролиферация, дукталната елонгация и разклоняване, пролиферация на перидукталните фибробласти и увеличаване на васкуларитета. Отговорът от експозицията на мъжката гърда от естрогени е подобен на този при млечната жлеза при жената.
Тестисите отделят само 6-10 мг естрадиол и 2.5 мг естрон на ден. Тъй като това включва само една малка част от естрогените при конверсия (т.е. 15% от естрадиол и 5% от естрон), а останалата част на естрогена при мъжете се получава от екстрагландуларната трансформация на тестостерон и андростендион до естрон и естрадиол под действие на ензима ароматаза, което се извършва предимно в мускули, кожа и мастна тъкан. По този начин, всеки случай на излишък на естроген от свръхпроизводството към периферната трансформация на андрогени може да инициира развитието на жлезата.
Особено значение има при едностранната гинекомастия и вродената повишена мастна тъканна чувствителност на млечната жлеза към нормалното количество естрогени, циркулиращи в кръвта. Високите стойности на соматотропен хормон (STH) също имат хиперпластичен ефект върху жлезната тъкан на гърдата. В някои случаи (след психотравма, епилепсия, менингоенцефалит) за развитието на заболяването имат и неврогенни фактори.
Класификация на гинекомастията
1. Тип I (пубертетна или доброкачествена адолесцентна хипертрофия на гърдата)
Клинично се представя като плътна субареоларна формация с диаметър от 2 до 5 см. Често тя може да бъде болезнена, но в 90% от случаите претърпява спонтанна регресия за 1-2 години. Повечето автори определят тази гинекомастия като физиологична. Тя се среща през пубертета и засяга до 60% от момчетата. По време на този период се наблюдава повишение на лутеинизиращия (LH) и фоликулостимулиращия (FSH) хормони при свързване на растежния хормон и инсулино-подобния растежен фактор-1 (IRF-1), които стимулират тестостероновата продукция в Лайдиговите клетки. Нивата на естрогена се увеличават тройно достигайки своя връх по-рано от концентрациите на тестостерона и постепенно се увеличават като достигат ниво на концентрация до над 30-пъти. Обаче остава неизяснено дали гинекомастията възниква в резултат на забавената тестостеронова продукция, временното повишаване на ароматазната активност, различната чувствителност към естроген или в резултат на комбинация от трите фактори.
2. Тип II. Патологична
Въпреки че гинекомастията е идиопатична в 50 % от пациентите, патологичната гинекомастия се причинява от увеличената концентрация на естроген и намаленото производство на тестостерон при свързване с повишената ароматизация.
Понижена андрогенна активност се среща при:
Намалена продукция на андрогени
Увеличена концентрация на секс-хормон, свързващ глобулините (SHBG)
Андроген рецепторен антагонист
Увеличените нива на естроген се срещат при:
Увеличена ароматизация на адрогени към естрогени
Увеличени андрогенни прекурсори (дехидроепиандростерон (DHEA) и андростендион
Повишени нива на SHBG, който свързва тестостерона и по този начин благоприятства за повишената активност на естрогените
Естроген рецепторен агонист.
Патологичната гинекомастия представлява едностранно или по-често двустранно (52 – 75%), обикновено неболезнено увеличение на паренхима на гърдата. Размерите могат да варират като изпъкналостта ѝ над повърхността на гръдния кош може да бъде от 1,5 до 6 см, а диаметърът в основата на гърдата от 4 до 15 см. Мамилите почти винаги са уголемени. Еволюцията на заболяването най-често има тласъчен характер, с периодично нарастване и намаляване на жлезния паренхим. Според обуславящите я причини Тип II гинекомастията може да бъде:
а)Идиопатична. В 25 -50% от случаите причините за уголемяване на жлезите не могат да бъдат установени.
б)Гинекомастия при някои вродени заболявания: хипогонадизъм (първичен и вторичен); псевдохермафродизъм и др.
Първичният хипогонадизъм се дължи най-често вследствие на орхит, поради заушка; травма, цитотоксична химиотерапия или вродена аномалия, такава като синдром на Klinefelter, при която е налице хормонален дисбаланс, водещ до гинекомастия. Понижените нива на тестостерона увеличават нивата на серумния лутеинизиращ хормон (LH). Излишъкът на LH стимулира ензима ароматаза в тестикулните клетки на Лайдиг, което води до продукция на повече естроген от тестостерон. Освен това, периферната ароматизация на надбъбречните андрогени, андростендион до естроген, остава непроменена. Около 80 % от пациентите със синдром на Klinefelter (хромозомна аномалия с генотип XXY, дължаща се на неправилно свързване на родителните хромозоми) развиват гинекомастия. Вторичният хипогонадизъм, който се развива в резултат на аномалия в хипоталамуса или хипофизата, е рядка причина за гинекомастия. Тези пациенти имат понижена продукция на LH, резултираща в понижена концентрация на тестостерон и естрадиол в тестиса при продължителна ароматизация на андрогените от надбъбречния кортекс.
в)Съпътстваща редица други заболявания като: синдром на Klinefelter(първичен хипогонадизъм); феминизиращата форма на адрено-гениталния синдром; злокачествени тумори; левкемия; хемофилия; хроничен глумерулонефрит; хипертиреоидизъм; чернодробна цироза и др.
Много тумори, които отделят хормони, могат да бъдат свързани с гинекомастия. Тератомите и семиномите при тестиса, могат да продуцират достатъчно количество естрогени, които да доведат до гинекомастия. В едно проучване от 636 пациенти с тестикуларен тумор, 10 %от тях са презентирали екстратестикуларни оплаквания и гинекомастия или масталгия (болка в гърдата) като вторична причина. Бронхогенният карцином се характеризира с продукция на ектопичен хормон и може също да произвежда хормони с естрогенова активност.
Човешкият хорион гонадотропин (HCG) – продуциращи тумори имат връзка с гинекомастията. HCGимат подобно действие като LHи стимулират клетките на Лайдиг за производство на естрадиол. Туморите, които отделят HCGса главно тестикуларни герминативно-клетъчни тумори, карцином на белия дроб, карцином на черния дроб и стомашен карцином.
Други състояния, свързани с гинекомастия са хронична бъбречна недостатъчност, цироза на черния дроб, хипертиреоидизъм и малнутриция.
Мъжете, които се намират в краен стадий на бъбречно заболяване имат понижени нива на тестостерон и повишени гонадотропни хормони, които предизвикват уголемяване на млечната жлеза. Гинекомастията при цироза се среща поради нарушен катаболизъм на андрогените, които се конвертират в естрогени в периферната тъкан. Хипертиреоидизмът увеличава ароматазната активност и нивата на SHBG. SHBG свързва андрогените, позволявайки по-високи свободни нива на естрогените, които действат както въху периферната тъкан, така и върху гърдата. Малнутрицията (недохранването) и глада намаляват гонадотропните хормони и тестостероновите нива и при допълнително захранване, концентрацията на естрадиол изпреварва покачването на гонадотропни хормони и тестостерон, и предизвиква гинекомастия.
г)След прием на някои медикаменти: амфетамини; анаболни стероиди; естрогени; кортикостероиди; дигиталисови препарати; алкилиращи цитостатици; резерпин; инсулин; антидепресанти; метадон и някои наркотици (марихуана).
При лечение на авансирал простатен карцином, известният лекарствен препарат диетилстилбестрол може да индуцира гинекомастия.
3. Тип III. Псевдогинекомастия при общо затлъстяване (обезитас)
Увеличението на мастната тъкан без истинско разрастване на жлезния паренхим се нарича още и липомастия.
4. Тип IV. Псевдогинекомастия дължаща се на хипертрофия на m.pectoralis major.
Класификация на гинекомастията.
Автори
Класификация
Nydick 1961
Жлезната тъкан е ограничена до ретроареоларната област
Жлезната тъкан се простира до ръба на ареолата
Увеличаване на обема на жлезата до ръба на ареолата
Tanner 1971
Стадий I – мамилата проминира
Стадий II – обемът на гърдата и мамилата са леко увеличени и диаметърът на ареолата нараства
Стадий III – Допълнително нарастване на гърдата и ареолата без отделяне на краищата им
Стадий IV – Ареолата и мамилата са уголемени и формират вторична издутина над гърдата
Стадий V – Има изпъкналост на мамилата след ретракция на ареолата от повърхността на гърдата
Simon 1973
Малко видимо уголемяване на гърдите, без отпускане на кожата
Умерено уголемяване на гърдите без отпускане на кожата
Умерено уголемяване на гърдите с отпускане на кожата
Значително уголемяване на гърдите
Cohen 1987
Гландуларна гинекомастия
Гландуларна гинекомастия с птоза
Адипозна гинекомастия
Адипозна гинекомастия с наличие на жлезист компонент
Rohrich 2003
Стадий I – Минимална хипертрофия (<250 г от гръдната тъкан) без птоза
Стадий II – Умерена хипертрофия (200-500 г от гръдната тъкан) без птоза
Стадий III – остра хипертрофия (>500 г от гръдната тъкан) + Стадий I и птоза
Стадий IV – остра хипертрофия + Стадий II и птоза
Генетични модификации при гинекомастия
Както вече споменахме, гинекомастията е състояние, което се развива вследствие на дисбаланс между нивата в концентрациите на андрогените и естрогените при млечната жлеза у мъжа. Функцията на ароматазния цитохром P45019 ( ароматаза CYP19) е важна при поддържане на този баланс. Ензимът цитохром P450 конвертира андрогените андростендион и тестостерон до естрон и етрадиол. Тази трансформация се развива предимно в подкожната мастна тъкан и костите, и при мъже с гинекомастия в стромалните клетки на гърдата.
Литература:
1.Василев В., Байчев Г., Инков И. Доброкачествени заболявания на гърдата при мъжа. В: Заболявания на гърдата при мъжа, Г. Байчев, В. Василев, И. Инков, Н. Кючуков (ред.). Спектър София 2014 г.
2.Chinyama CN. Chapter 15: Male Breast Lesions. In: Benign Breast Diseases, 2nd edition, Chinyama CN. (Ed.). Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
3.Cordova A., Moschella F. Algorithm for clinical evaluation and surgical treatment of gynaecomastia. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2008), 61, 41-49
4.Mansel RE., Webster DJT., Sweetland HM. Chapter 16: The Male Breast. In: Benign Disorders and Diseases of the Breast, 3rd edition. Elsevier Limited 2009
5.Sanders ME., and Simpson JF. Chapter 11: The Male Breast. In: Breast Pathology, Vol. 6. Demos Medical Publishing 2014
